Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 26.09.2019 г. N 660-р

                        Регистрационный N_____________ от___________

                        Руководителю Комитета по социальной

                        политике Санкт-Петербурга

                        от

                        ____________________________________________

                                          (Ф.И.О.(1))

                        паспорт серия:_____________ N_______________

                        выдан:

                        ____________________________________________

                                  (дата выдачи, кем выдан)

                        проживающего по адресу:_____________________

                        ____________________________________________

                        ____________________________________________

                          (адрес регистрации и (или) адрес по месту

                                    жительства, телефон)

                              Заявление

   В соответствии со статьей 14-1 Закона Санкт-Петербурга от 30.06.2005

N 399-39 "О государственной гражданской службе Санкт-Петербурга",

прошу установить мне,_______________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

 /\ пенсию за выслугу лет,

 \/

 /\ - ежемесячную выплату за выслугу лет (к пенсии за выслугу лет,

 \/ назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О

пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах

внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по

контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

учреждениях, и органах уголовно-исполнительной системы, войсках

национальной гвардии Российской Федерации, и их семей"),

 /\ - ежемесячную доплату за выслугу лет.

 \/

Получаю пенсию ________________- за счет средств____________________

                (вид пенсии)           (указать выплачивающий орган)

   Обязуюсь в течение пяти рабочих дней сообщить в Комитет по социальной

политике Санкт-Петербурга о замещении государственной должности

Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской

Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы,

должности государственной гражданской службы субъекта Российской

Федерации, воинской должности, должности правоохранительной службы

(государственной службы иного вида), должности в межгосударственном

(межправительственном) органе, созданном с участием Российской Федерации,

по которой в соответствии с международным договором Российской Федерации

осуществляется назначение и выплата государственной пенсии за выслугу

лет, выборной муниципальной должности, муниципальной должности

муниципальной службы, о назначении пенсии за выслугу лет (ежемесячной

выплаты за выслугу лет, ежемесячной доплаты за стаж), доплат к пенсии из

других источников, об изменении места жительства, гражданства, лишения

свободы и других обстоятельствах, влияющих на право, размер и сроки

установления пенсии за выслугу лет (ежемесячной выплаты за выслугу лет,

ежемесячной доплаты за выслугу).

   Дополнительно сообщаю о периодах нахождения после 01.07.1995 в отпуске

по уходу за ребенком (детьми):

с____________ по____________; с____________ по______________;

с____________ по____________; с____________ по______________.

   Против проверки представленных сведений не возражаю.

   Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

   Согласен /согласна/ на обработку персональных данных в Комитете и

Городском информационно-расчетном центре.

   О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно

 /\ - в Комитете по социальной политике Санкт-Петербурга

 \/

 /\ - в Многофункциональном центре района Санкт-Петербурга

 \/

 /\ - В электронном виде.

 \/

              Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа (заполняется заявителем)	Примечание (заполняется специалистом Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

____ _______________ 20___ года           ________________________

                                             (подпись заявителя)

Место для печати Комитета _____________________ _________ ____________

                          (должность сотрудника (подпись) (расшифровка

                          Комитета по социальной            подписи)

                         политике Санкт-Петербурга)

____________________________

(1) Отчество указывается при его наличии.