Приложение N 3. Заявление на получение разрешения на вступление в брак

Приложение N 3

Главе Гаврилов-Ямского муниципального

района ___________________________________

(Ф.И.О)

_________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного (ей) по адресу: _______

_________________________________________,

проживающего (ей) по адресу: _______________

__________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность:

__________________________________________

(номер, серия, кем и когда выдан)

контактный телефон: _____________________

Заявление

Прошу дать разрешение на вступление в брак с ___________________

______________________________________________________________

Ф.И.О. жениха (невесты)

при достижении мною возраста _______ лет ______ месяцев ________ дней i, в связи

______________________________________________________________

(с беременностью, рождением ребенка, призывом на военную службу, пр.)

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

___________ _____________

Дата Подпись

_______________________

i Возраст указывается на дату подачи заявления