Приложение N 5. Заявление о согласии на вступление в брак несовершеннолетнего

Приложение N 5

Главе Гаврилов-Ямского муниципального района

_______________________________________

(Ф.И.О)

_____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного (ей) по адресу: _______

_______________________________________,

проживающего (ей) по адресу: _____________

____________________________________

вид документа, удостоверяющего личность:

________________________________________

(номер, серия, кем и когда выдан)

контактный телефон: _____________________

Заявление

Даю согласие на вступление в брак несовершеннолетней(его)

_______________________________________________________________,

Ф.И.О., дата рождения

являющейся(гося) воспитанницей (воспитанником) __________________

_______________________________________________________________,

название организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

с ______________________________________________________________

Ф.И.О. жениха (невесты)

при достижении ею (им) возраста _______ лет ______ месяцев ________ дней i.

Я, ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

___________ _____________

Дата Подпись

_____________________

i Возраст указывается на дату подачи заявления