Приложение 6. Акт передачи результатов социально-психологического тестирования обучающихся на предмет раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 6

В орган местного самоуправления,

осуществляющий управление в сфере образования

Акт
передачи результатов социально-психологического тестирования обучающихся на предмет раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ

_______________________________________

(наименование образовательной организации)

за___________________г.,

I. Установлено:

а) Общее число обучающихся в образовательной организации:

всего в возрасте от 15 лет и старше_______, из них:

в возрасте от 15 лет и старше____________;

б) Общее число обучающихся, участвовавших в тестировании:

всего в возрасте от 14 лет и старше________, из них:

в возрасте до 15 лет________;

в возрасте от 15 лет и старше_____________;

в) общее число обучающихся, не прошедших тестирование всего______,

в том числе по причине:

болезни____________

отказа_____________

другие причины______________

II. Передается:

всего запечатанных пакетов с заполненными бланками _______,

пакеты с заполненными бланками обучающихся в возрасте от 15 лет и старше_______;

  Руководитель образовательной организации ___________   __________

                                               (ФИО)       подпись

                                                "___" _______20__г.