Приложение 3. Форма отчета о проведенных профилактических медицинских осмотрах обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 3
к приказу Департамента образования и
молодежной политики автономного округа
и Департамента здравоохранения
автономного округа
от 21 мая 2015 г. N 687/464

Форма отчета
о проведенных профилактических медицинских осмотрах обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

1. Муниципальное образование________________________________________

2. Наименование медицинской организации______________________________

3. Планируемое количество обучающихся для проведения им профилактических

медицинских осмотров ² _____________________________________________

4. Количество обучающихся, прошедшие профилактические медицинские

осмотры __________________________________________________________

5. Количество обучающихся, не прошедших профилактические медицинские

осмотры по уважительным причинам___________________________________

6. Количество обучающихся, отказавшихся от профилактических медицинских

осмотров _________________________________________________________

7. Количество обучающихся, у которых получен отрицательный результат

(с учетом предварительных и/или подтверждающих ХТИ)___________________

8. Количество обучающихся, у которых получен сомнительный результат (с

учетом предварительных ХТИ)________________________________________

9. Общее количество обучающихся, у которых получен положительный результат

по результатам предварительных ХТИ__________________________________

9.1. из них выявлен положительный результат:____________________________

морфин	муж.
	жен.
марихуана	муж.
	жен.
амфетамин	муж.
	жен.
дезоморфин	муж.
	жен.
барбитураты	муж.
	жен.
кокаин	муж.
	жен.

9.2. По результатам социально-психологического тестирования в

образовательных организациях автономного округа

бензодиазепины	муж.
	жен.
барбитураты	муж.
	жен.
МДМА	муж.
	жен.
метамфетамин	муж.
	жен.
несколько наркотических средств	муж.
	жен.
другие синтетические наркотики	муж.
	жен.

10. Общее количество обучающихся, у которых получен положительный

результат по результатам подтверждающих ХТИ

__________________________________________________________

10.1. из них выявлен положительный результат:

морфин	муж.
	жен.
марихуана	муж.
	жен.
амфетамин	муж.
	жен.
дезоморфин	муж.
	жен.
барбитураты	муж.
	жен.
кокаин	муж.
	жен.
бензодиазепины	муж.
	жен.
барбитураты	муж.
	жен.
МДМА	муж.
	жен.
метамфетамин	муж.
	жен.
несколько наркотических средств	муж.
	жен.
другие синтетические наркотики	муж.
	жен.

________________________________________

² По результатам социально-психологического тестирования в образовательных организациях автономного округа