Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 6
к приказу Департамента образования и
молодежной политики автономного округа
и Департамента здравоохранения
автономного округа
от 21 мая 2015 г. N 687/464
Отказ
от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи 4
Я,____________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
"___" _______________________ г. рождения, зарегистрированный
по адресу: _____________________________________________________,
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
______________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):
______________________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Медицинским
работником____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
___________ ________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
___________ ________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"____" ___________________________________г.
(дата оформления)
____________________________
4Приложение N 3 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.