Приложение 2. Заявление о размещении временных нестационарных аттракционов, батутов, а также другого развлекательного оборудования на территории городского округа Кохма в период проведения городских социально значимых мероприятий

Приложение 2
к Положению
о порядке размещения на территории
городского округа Кохма
временных нестационарных аттракционов,
батутов, а также другого развлекательного
оборудования в период проведения
городских социально значимых
мероприятий

Главе городского округа Кохма

от ____________________________________

(для юридических лиц - полное наименование

и организационная правовая форма, юридический адрес;

_______________________________________

для индивидуальных предпринимателей, физических лиц - ФИО,

паспортные данные, контактные телефоны)

_______________________________________

(дата и место постановки на учет

в налоговом органе)

_______________________________________

_______________________________________

(дата и номер свидетельства о государственной

регистрации, ИНН, наименование

зарегистрировавшего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о размещении временных нестационарных аттракционов, батутов, а также другого развлекательного оборудования на территории городского округа Кохма в период проведения городских социально значимых мероприятий

Прошу Вас выдать разрешение на размещение

________________________________________________________________

(наименование объекта)

на участке, предусмотренном для размещения временных нестационарных аттракционов, батутов, а также другого развлекательного оборудования

__________________________________________________________________,

__________________________________________________________________,

(место и время размещения объекта)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(перечень услуг, предоставляемых населению с использованием объекта)

_________________________________________________________________,

(информация об ограничениях)

информация о наличии сертификатов соответствия нестационарного аттракциона гигиеническим, противопожарным, техническим требованиям

_________________________________________________________________,

((не) имеются, соответствуют требованиям)

информация о наличии документации, подтверждающей проведение обязательных диагностических исследований и ремонтных работ на размещаемом объекте, в соответствии с требованиями законодательства ___________________________________________________________

(размер площадки, кв.м)

((не) имеется),_______________________________________________________________

(ФИО ответственного за технику безопасности при эксплуатации объекта)

В свою очередь обязуюсь нести полную материальную, административную, уголовную ответственность за нанесение ущерба любого вида третьим лицам (физические, юридические лица) в процессе эксплуатации объекта.

Даю свое согласие на обработку и передачу персональных данных.

_____________________________ _________________ (Ф.И.О. уполномоченного лица) (подпись)

"___" ______ 20___ г.

М.П.