Приложение

Приложение
к приказу комитета
государственной охраны
объектов культурного наследия
Волгоградской области
от 27 сентября 2019 г. N 170

"Приложение 1
к административному регламенту,
утвержденному приказом комитета
государственной охраны
объектов культурного наследия
Волгоградской области
от 27 апреля 2018 г. N 55

                            Форма заявления

               о предоставлении государственной услуги

                                   ______________________________________

                                   (председателю комитета государственной

                                     охраны объектов культурного наследия

                                                   Волгоградской области)

                                   от____________________________________

                                         (фамилия, инициалы, наименование

                                                       юридического лица)

                                   ______________________________________

                                       адрес проживания (местонахождения)

                                        физического или юридического лица

                                   ______________________________________

                                            (контактный телефон)

                               Заявление

      о выдаче заключения о соответствии или несоответствии раздела

        проектной документации объекта капитального строительства,

            содержащего архитектурные решения, предмету охраны

      исторического поселения и требованиям к архитектурным решениям

           объектов капитального строительства, установленным

    градостроительным регламентом применительно к территориальной зоне,

       расположенной в границах территории исторического поселения

     Прошу выдать заключение_____________________________________________

                                  (полное наименование документации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  для  обеспечения

предоставления    государственной    услуги,   для  регистрации  субъекта

персональных  данных  на  едином  портале государственных и муниципальных

услуг.

     Приложение:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

           (указывается наименование документа и количество листов)

_____________                                       _____________________

    дата                                                   подпись

                                 М.П.