Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность без проведения торгов

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных
участков, находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на которые
не разграничена, без торгов"

Заместителю главы города, директору департамента муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города __________________________________________ (для юридических лиц - полное наименование, сведения о государственной регистрации, ИНН; __________________________________________ для граждан - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные) адрес заявителя: ___________________________ (местонахождение юридического лица) __________________________________________ (место регистрации гражданина) телефон (факс): ____________________________ адрес электронной почты: ___________________

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность без проведения торгов.

Прошу предоставить в собственность без проведения торгов земельный участок площадью _______ кв. м с кадастровым номером 86:11_______________________________________________________________,

      (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

расположенный ______________________________________________________,

в целях _____________________________________________________________.

                         (цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка в собственность без проведения торгов: ______________________________________________________.

(указать основание из числа оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд):

__________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом):

_________________________________________

____________________________________________________________________ .

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения): ________

____________________________________________________________________ .

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в управлении земельными ресурсами

департамента муниципальной собственности и земельных ресурсов администрации города;

посредством почтового отправления;

нарочно в муниципальном казенном учреждении

"Нижневартовский многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг".

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

3) _____________________________________________________________

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Даю свое согласие оператору персональных данных - администрации города Нижневартовска, юридический адрес: 628602, улица Таежная, 24, город Нижневартовск, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), включая принятие решений на их основе, подготовку и выдачу документов в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без торгов".

Согласие действует до его отзыва путем направления письменного уведомления.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)