Приложение

Приложение
к постановлению
администрации городского
округа - город Галич
Костромской области
от "23" сентября 2019 г. N 641

Приложение N 1

Сведения
о местонахождении и номерах контактных телефонов органов и организаций, в которых заявители могут получить документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги

N п/п	Название органа, учреждения, организации	Адрес местоположения	Номер телефона	Интернет-адрес
1	Администрация городского округа-город Галич Костромской области	157201, Костромская область, г. Галич, пл. Революции, д. 23а	Тел/факс: 8(49437) 2-17-20	Интернет-сайт: www.admgalich.ru E-mail: gorod_galich@adm44.ru
2	Отдел по управлению земельными ресурсами КУМИиЗР администрации городского округа-город Галич Костромской области	157201, Костромская область, г. Галич, пл. Революции, д. 23а, каб. N 4	8(49437) 2-10-61	Интернет-сайт: www.admgalich.ru E-mail: gorod_galich@adm44.ru
3	Межрайонный отдел N 3 г. Галич филиала ФГБУ "ФКП Росреестра" по Костромской области	157201, Костромская область, г. Галич, ул. Физкультурная, д. 16.	8(49437) 2 - 11 - 86	E-mail: 44_upr@rosreestr.ru
4	Филиал ОГКУ "МФЦ" по городу Галич и Галичскому району	157201, Костромская область, г. Галич, ул. Физкультурная, д. 16	8 (49 437) 2-26-26, 89011962080	E-mail: galich@mfc44.ru;

График
приема и консультирования граждан специалистами органов и организаций, предоставляющих муниципальную услугу

Наименование отдела	Режим работы	Выходные дни
Отдел по управлению земельными ресурсами КУМИиЗР администрации городского округа-город Галич Костромской области	понедельник-пятница - 8.00 - 17.00; перерыв на обед - 12.00 - 13.00	суббота, воскресенье
Филиал ОГКУ "МФЦ" по городу Галич и Галичскому району	понедельник-пятница - 8.00 - 17.00; перерыв на обед - 12.00 - 13.00	суббота, воскресенье

График
приема по личным вопросам

1. Глава городского округа: первый и третий четверг каждого месяца с 08.00 до 10.00.

2. Первый заместитель главы администрации городского округа: второй и четвертый четверг месяца с 14.00 до 17.00.

Приложение N 2

Форма заявления
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности

                                    Главе городского округа - город Галич

                                    Костромской области _________________

                                    от __________________________________

                                    Дата рождения _______________________

                                                    (для физических лиц)

                                    Место жительства ____________________

                                    паспортные данные ___________________

                                    (номер, кем и когда выдан) __________

                                    _____________________________________

                                    Юридический (почтовый) адрес:

                                         (для юридических лиц)

                                    _____________________________________

                                    ИНН _________________________________

                                    ОГРН ________________________________

                                    Телефон: ____________________________

                                    Эл. адрес: __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    выдать   разрешение  на  использование  земельного  участка

(земель),   находящихся  в  муниципальной  собственности  или  земельного

участка    (земель),    государственная    собственность  на  которые  не

разграничена,    без  предоставления  участка  и  установления  сервитута

площадью  ______  кв.  м,  кадастровый  номер (в случае, если планируется

использование  всего  земельного участка или его части) _________________

на  срок, цели использования земельного участка (земель) с указанием вида

размещаемого объекта ___________________________________________________,

Местоположение земельного участка (земель)

_________________________________________________________________________

                      (субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

                       (город, район, село и т.д.)

_________________________________________________________________________

               (улица, дом либо иные адресные ориентиры)

По доверенности N ________________ от ___________________________________

На имя __________________________________________________________________

                  (если заявление подается представителем заявителя)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.                            ______________________

       (дата)                                            (подпись)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки    персональных    данных  в  рамках  предоставления  органами,

осуществляющими  государственную регистрацию прав на недвижимое имущество

и  сделок  с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации

государственных  услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая

принятие  решений  на  их  основе органом, осуществляющим государственную

регистрацию  прав  на  недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним,  в целях

предоставления государственной услуги.

     Настоящим  также  подтверждаю,  что  сведения, указанные в настоящем

заявлении,  на  дату представления заявления достоверны; документы (копии

документов)  и  содержащиеся  в  них сведения соответствуют установленным

законодательством    Российской    Федерации  требованиям,  в  том  числе

указанные сведения достоверны.

"__" __________ 20__ г.                            ______________________

       (дата)                                            (подпись)