Приложение 2. Заявление о выдаче сведений из реестра муниципального имущества

Приложение 2
к Регламенту

                                          Главе рабочего поселка Кольцово

                                          _______________________________

Заявление
о выдаче сведений из реестра муниципального имущества

     Я, _________________________________________________________________

               (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)

                         и дата рождения Заявителя)

паспорт серии ____________ N _____________ код подразделения ____________

выдан "____" ______________ ____ г. _____________________________________

                        (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     Адрес  постоянной  регистрации  по  месту  жительства   (с указанием

индекса):

_________________________________________________________________________

_____________________________ Контактный телефон ________________________

ИНН _________________________________ ОГРН ______________________________

               (для индивидуального предпринимателя)

в лице представителя ____________________________________________________

                       (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)

Паспорт серии ____________ N _____________ код подразделения ____________

выдан "____" ______________ ____ г. _____________________________________

                        (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     Адрес  постоянной  регистрации  по  месту  жительства   (с указанием

индекса):

_________________________________________________________________________

действующего(ей) по доверенности, удостоверенной ________________________

                                                (Ф.И.О. нотариуса, округ)

___________________________________________ "____" ______________ ____ г.

N в реестре _____________________________________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

прошу предоставить мне выписку из реестра муниципального имущества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление об исполнении моего заявления прошу предоставить:

    /--\

    |  | почтой;

    \--/

    /--\

    |  | по телефону;

    \--/

    /--\

    |  | электронной почтой по адресу _________________________.

    \--/

     Результат прошу предоставить:

    /--\

    |  | почтой;

    \--/

    /--\

    |  | на руки по месту сдачи заявки.

    \--/

     Документы, прилагаемые к заявлению:

    /--\

    |  | копия документа, удостоверяющего личность Заявителя;

    \--/

    /--\

    |  | свидетельство о государственной регистрации юридического лица (в

    \--/ случае если заявление  подается  от  имени юридического лица) (с

         приложением копий);

    /--\

    |  | документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя;

    \--/

    /--\

    |  | документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя.

    \--/

     Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные

в  заявлении,  достоверны.  Не  возражаю  против хранения,  обработки   и

предоставления  третьим лицам своих персональных данных для осуществления

служебных функций по предоставлению муниципальной услуги.

"____" ______________ 20____ г. "____" ч. "____" мин.

        (дата и время подачи заявления)

_____________________/ _________________________________________________/

 (подпись Заявителя)            (полностью фамилия, имя и отчество

                                    (при наличии) Заявителя)

     Заполняется должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме	"____" ________________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления
N записи в электронной базе МАИС
Ведущий специалист отдела информации и информатизации
_____________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	________________________ (подпись специалиста)
Расписку с указанием перечня представленных документов и датой их подачи получил	________________________ (подпись заявителя)