Приложение 3. Заявление о выдаче сведений из реестра муниципального имущества

Приложение 3
к Регламенту

                                          Главе рабочего поселка Кольцово

                                          _______________________________

Заявление
о выдаче сведений из реестра муниципального имущества

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, организационно-правовая форма)

_________________________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (индекс, адрес)

ИНН ____________________ ОГРН ____________________ КПП __________________

в лице __________________________________________________________________

         (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя)

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. нотариуса, округ)

_____________ "____" ________________ 20___ г. N в реестре ______________

по иным основаниям ______________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

контактный телефон ______________________________________________________

прошу предоставить мне выписку из реестра муниципального имущества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление об исполнении моего заявления прошу предоставить:

    /--\

    |  | почтой;

    \--/

    /--\

    |  | по телефону;

    \--/

    /--\

    |  | электронной почтой по адресу _________________________.

    \--/

     Результат прошу предоставить:

    /--\

    |  | почтой;

    \--/

    /--\

    |  | на руки по месту сдачи заявки.

    \--/

     Документы, прилагаемые к заявлению:

    /--\

    |  | копия документа, удостоверяющего личность Заявителя;

    \--/

    /--\

    |  | свидетельство о государственной регистрации юридического лица (в

    \--/ случае если заявление  подается  от  имени юридического лица) (с

         приложением копий);

    /--\

    |  | документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя;

    \--/

    /--\

    |  | документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя.

    \--/

     Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные

в  заявлении,  достоверны.  Не  возражаю  против  хранения,  обработки  и

предоставления третьим лицам своих персональных данных для  осуществления

служебных функций по предоставлению муниципальной услуги.

"____" ______________ 20____ г. "____" ч. "____" мин.

         (дата и время подачи заявления)

Руководитель (Заявитель): _________________ _____________________________

                              (подпись)          (инициалы, фамилия)

     М.П.

     Заполняется должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме	"____" ________________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления
N записи в электронной базе МАИС
Ведущий специалист отдела информации и информатизации
_____________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	________________________ (подпись специалиста)
Расписку с указанием перечня представленных документов и датой их подачи получил	________________________ (подпись заявителя)