Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 27 сентября 2019 г. N 865

                                         Директору Департамента

                                    имущественно-земельных отношений

                                         города Ростова-на-Дону

                                Заявление

                   о предоставлении земельного участка

                  в постоянное (бессрочное) пользование

   ___________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

     ИНН _____________________ .

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя):________________,

     серия_______      номер      ________________      дата       выдачи

____________________,

     выдан ____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия____________        номер                 _______________, дата

выдачи________________,

     выдано____________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи________________________,

     выдан ____________________________________________________________.

                   (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _____________________________.

     В лице_____________________________________________________________,

     действующего на основании__________________________________________,

                                     (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя___________________________________________,

                                                (при наличии)

     телефон представителя заявителя____________________________________.

                                                (при наличии)

     Местонахождение         заявителя                  (для юридического

лица)____________________________________________________________________

     Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для  связи   с

заявителем _____________________________________________________________.

     Прошу  предоставить  земельный  участок  в  постоянное  (бессрочное)

пользование

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. Площадь _____________кв. м.

     1.2. Кадастровый номер __________________.

     1.3. Адрес: _________________________________________.

     1.4. Разрешенное использование ____________________________________.

     1.5. Цель использования ___________________________________________.

     1.6. Ограничения использования и обременения земельного участка

     ___________________________________________________________________.

     1.7.  Реквизиты  решения   об   изъятии   земельного     участка для

государственных или муниципальных нужд (в случае, если  земельный участок

предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных

и муниципальных нужд) ______________________________________________.

     1.8. Реквизиты решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования и  (или)  проекта  планировки  территории  (в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных      этим       документом       и       (или)       этим

проектом)__________________________________________________________.

     2. Сведения  о  зданиях,  сооружениях,  расположенных  на  земельном

участке:

     2.1. Перечень зданий, сооружений:

N	Наименование объекта	Собственник	Реквизиты правоподтверждающих документов	Распределение долей в праве собственности на здания, сооружения

     2.2.  На   земельном   участке   отсутствуют   здания,   сооружения,

находящиеся в собственности иных лиц

     2.3.  Основания  возникновения  права   собственности   на   здания,

сооружения у заявителя (ей) ___________________________________________.

     (основания перехода  права  собственности,  реквизиты   документов о

переходе права собственности на здания, сооружения)

     3. Иные сведения:__________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат  муниципальной   услуги   выдается   (направляется)   заявителю

(представителю  заявителя)   в   виде   бумажного   документа   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов.

Заявитель:______________________________________________ _______________

            (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))   (подпись)

     "____" _______________20____ года

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

________________________.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко