Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к регламенту

                    В____________________________________________________

                                     (наименование ОМСУ)

                    от застройщика ______________________________________

                         (наименование застройщика - для юридических лиц)

                    _____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество - для физических лиц)

                    _____________________________________________________

                       отчество, должность руководителя - для юридических

                                                                     лиц)

                    _____________________________________________________

                                   (индекс, адрес, телефон)

                               Заявление

     о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить срок действия разрешения на строительство

________________________________________________________________________,

      (номер и дата выдачи разрешения на строительство)

Право на пользование земельным участком закреплено ______________________

                                                 (наименование документа)

___________________________________ от "_" __________ 20 ___г. N ________

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:

_________________________________________________________________________

  (выдать лично в ОМСУ, в МФЦ; отправить по почте, по электронной почте)

Застройщик  ________________________________________    _________________

              (фамилия, имя, отчество (для граждан);         (подпись)

_________________________________________________________________________

  наименование, фамилия, имя, отчество, должность руководителя, печать

                              (для юридических лиц)

                                                  "_" __________ 20 ___г.

Документы принял ______________________________________   _______________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)         (подпись)

                                                  "_" __________ 20 ___г.