Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 30.09.2019 N 5018

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении
земельных участков в собственность
бесплатно для строительства в границах
застроенной территории, в отношении
которой принято решение о развитии,
или об отказе в принятии такого решения"
на территории городского округа - город Тамбов

                                  Главе города Тамбова

                                  Тамбовской области

                                  Заявитель _____________________________

                                              Полное наименование,

                                  _______________________________________

                                      организационно-правовая форма

                                  _______________________________________

                                         ОКАТО/ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                     наименование налогового органа,

                                   поставившего юридическое лицо на учёт

                                     по месту нахождения обособленного

                                               подразделения

                                  _______________________________________

                                     почтовый индекс и место нахождения

                                             юридического лица

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  бесплатно  в  собственность земельный  участок,

расположенный в границах территории, ограниченной ул. __________________,

площадью _______________ кв м, в целях развития застроенной территории на

основании договора о развитии застроенной территории.

     Обязанности,  предусмотренные   пунктами 3 - 5  части 3  статьи 46.2

Градостроительного кодекса РФ, выполнены в полном объёме:

     1. _________________________________________________________________

             (обязанности застройщика по подготовке проекта планировки

_________________________________________________________________________

                       застроенной территории,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          включая проект межевания застроенной территории)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

      (обязанности застройщика по созданию либо приобретению и передаче в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    государственную или в муниципальную собственность благоустроенных

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            жилых помещений для предоставления гражданам,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 выселяемым из жилых помещений, предоставленных по договорам социального

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        найма, договорам найма специализированных жилых помещений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (обязанности застройщика по уплате выкупной цены за жилые помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   в многоквартирных домах, признанных аварийными и подлежащими сносу)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию о результате предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата                                                    Подпись заявителя

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя, (заполняется при обращении

                            представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя:________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                     его серия, номер, дата выдачи)

на  основании  статьи 9 Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора, получающего

                     согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество )

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  и  в  случае,  если сохранение персональных данных

более  не  требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные   данные  или  обеспечить  их  уничтожение  (если  обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий  тридцати  дней  с  даты

поступления    указанного    отзыва.   В  случае  отсутствия  возможности

уничтожения  персональных  данных  в  течение  указанного  срока оператор

осуществляет  блокирование  таких персональных данных или обеспечивает их

блокирование  (если  обработка  персональных данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора) и обеспечивает уничтожение

персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

"___" ____________________ _________ г.     ____________________________"

                                                 (подпись заявителя)