Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Тамбова
Тамбовской области
от 30.09.2019 N 5015

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении в
собственность бесплатно земельного участка
для индивидуального жилищного строительства"
на территории городского округа - город Тамбов

                                  Главе города Тамбова

                                  Тамбовской области

                                  Заявитель _____________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                   наименование, организационно-правовая

                                         форма ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                                  _______________________________________

                                    (почтовый индекс и адрес проживания)

                                  _______________________________________

                                               (места нахождения)

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  в  собственность  бесплатно  земельный участок,

расположенный по адресу: _______________________________________________,

площадью ____________ кв м для индивидуального жилищного строительства на

основании _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать документ, подтверждающий право получения земельного участка в

     собственность: удостоверение ветерана Великой Отечественной войны;

  удостоверение участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской

АЭС; удостоверение Героя Советского Союза, удостоверение Героя Российской

   Федерации; удостоверение полного кавалера ордена Славы; удостоверение

    Героя Социалистического Труда; удостоверение полного кавалера ордена

    Трудовой Славы; удостоверение ветерана боевых действий; свидетельство

 участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному

   переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за

рубежом; N и дату постановления администрации города Тамбова Тамбовской

    области о постановке на учет граждан, нуждающихся в улучшении

                         жилищных условий)

Информацию  о   результате   предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата                                                    Подпись заявителя

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя, (заполняется при обращении

                            представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя:________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                     его серия, номер, дата выдачи)

на  основании  статьи 9 Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора, получающего

                     согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество )

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  и  в  случае,  если сохранение персональных данных

более  не  требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные   данные  или  обеспечить  их  уничтожение  (если  обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий  тридцати  дней  с  даты

поступления    указанного    отзыва.   В  случае  отсутствия  возможности

уничтожения  персональных  данных  в  течение  указанного  срока оператор

осуществляет  блокирование  таких персональных данных или обеспечивает их

блокирование  (если  обработка  персональных данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора) и обеспечивает уничтожение

персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

"___" ____________________ _________ г.     ____________________________"

                                                 (подпись заявителя)