Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 30.09.2019 N 5030

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Предоставление
решения о согласовании
архитектурно-градостроительного
облика объекта"

                                          В администрацию

                                          _______________________________

                                          (наименование муниципального

                                           образования)

                                          Заявитель

                                          _______________________________

                                         (для физических лиц:

                                          Ф.И.О., паспортные данные;

                                          для юридических лиц:

                                          полное наименование,

                                          ОГРН/ИНН/)

                                          (почтовый индекс и адрес места

                                          жительства, места нахождения)

                                          Тел. __________________________

                                          E-mail ________________________

                                          _______________________________

                                          (сведения о представителе

                                          заявителя: ФИО)

                                          (паспортные данные)

                                          (документ, подтверждающий

                                          полномочия заявителя)

                                          Тел. __________________________

                                          E-mail ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

Прошу    согласовать   архитектурно-градостроительный   облик    объекта,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

                                        (адрес объекта)

Правоустанавливающий документ на объект: ________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа)

Кадастровый номер объекта: _____________________________________________.

                                  (в случае реконструкции объекта)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________,

4) _____________________________________________________________________,

5) _____________________________________________________________________,

Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

(нужное отметить в квадрате)

в виде бумажного документа при личном обращении в уполномоченный орган

в виде бумажного документа посредством почтового отправления

в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка

на который направляется посредством электронной почты

в виде электронного документа посредством электронной почты

Заявитель: ______________________________

Дата "__" ____________ 20__ г.

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

                              (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество представителя, (заполняется при обращении

                   представителя заявителя)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя:

_________________________________________________________________________

      (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего (ей) на основании __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                         его серия, номер, дата выдачи)

на основании   статьи 9   Федерального закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора,

         получающего согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению оператора) и в случае, если сохранение

     персональных    данных   более  не  требуется  для  целей  обработки

персональных  данных,  уничтожить  персональные  данные или обеспечить их

уничтожение  (если  обработка  персональных  данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий

тридцати  дней  с даты поступления указанного отзыва. В случае отсутствия

возможности  уничтожения  персональных  данных в течение указанного срока

оператор    осуществляет   блокирование  таких  персональных  данных  или

обеспечивает    их   блокирование  (если  обработка  персональных  данных

осуществляется  другим  лицом,  действующим  по  поручению  оператора)  и

обеспечивает  уничтожение  персональных  данных в срок не более чем шесть

месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

     "___" ___________ г.       __________________________________

                                       (подпись заявителя)"