Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 30.09.2019 N 5029

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Предоставление
сведений об организациях, выдающих
технические условия подключения
(технологического присоединения)
объектов капитального строительства
к сетям инженерно-технического обеспечения"

                                          Главе города Тамбова

                                          Тамбовской области

                                           Заявитель

                                           ______________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                           паспортные данные;

                                           для юридических лиц:

                                           наименование,

                                           организационно-правовая форма

                                           ОГРН/ИНН)

                                           (почтовый индекс и адрес

                                            проживания, места нахождения)

                                            Тел. ________________________

                                            E-mail ______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении сведений об организациях, выдающих

      технические условия подключения (технологического присоединения)

              объектов капитального строительства к сетям

                    инженерно-технического обеспечения

Прошу предоставить сведения об организациях, выдающих технические условия

подключения   (технологического   присоединения)   объектов  капитального

строительства к сетям инженерно-технического обеспечения ________________

_________________________________________________________________________

              (водоснабжения, водоотведения и теплоснабжения)

в связи с:

(нужное отметить в квадрате)

     отсутствием технических условий

     истечением срока действия технических условий,   выданных в  составе

документов о предоставлении земельного участка и отсутствием сведений  об

организациях,   выдающих   технические   условия   подключения   объектов

капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения.

Технические условия необходимы для:

(нужное отметить в квадрате)

     осуществления реконструкции объекта капитального строительства

     подключения построенного объекта капитального строительства к сетям

инженерно-технического обеспечения.

Объект капитального строительства: ______________________________________

                        (наименование объекта капитального строительства)

располагается по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес построенного, реконструированного объекта капитального

    строительства в соответствии с государственным адресным реестром)

Правоустанавливающий документ на земельный участок: _____________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате)

     Выдать при личном обращении в уполномоченный орган

     Направить посредством почтового отправления по адресу:

     Направить на адрес электронной почты

 Заявитель:

 ________________                  ______________________________________

     (подпись)                       (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" _______ 20__ г.

                                СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество представителя, (заполняется при обращении

                     представителя заявителя)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

                                (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя:

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего (ей) на основании __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                          его серия, номер, дата выдачи)

на   основании статьи 9   Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие __________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора,

            получающего согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _______________________________________________

                                        (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

     Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц, дата и место рождения; адрес

места    жительства;  имущественное  положение;  образование;  профессия;

доходы;   любая  другая  информация,  относящаяся  к  личности  субъекта,

доступная  либо  известная  оператору,  получающему  согласие субъекта, в

любой    конкретный    момент   времени,  включая  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение   персональных  данных,  с  целью  предоставления  оператором

субъекту    услуги,   принятия  решений  или  совершения  иных  действий,

порождающих  юридические последствия в отношении субъекта или других лиц,

предоставления информации об оказываемых услугах.

     Настоящее  согласие  даётся  на  срок:  до истечения сроков хранения

соответствующей   информации  или  документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,   после  чего  может  быть  отозвано  путём  направления  мною

соответствующего  письменного уведомления оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку персональных данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки (если обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  и  в  случае,  если сохранение персональных данных

более  не  требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить

персональные   данные  или  обеспечить  их  уничтожение  (если  обработка

персональных    данных    осуществляется  другим  лицом,  действующим  по

поручению  оператора)  в  срок,  не  превышающий  тридцати  дней  с  даты

поступления    указанного    отзыва.   В  случае  отсутствия  возможности

уничтожения  персональных  данных  в  течение  указанного  срока оператор

осуществляет  блокирование  таких персональных данных или обеспечивает их

блокирование  (если  обработка  персональных данных осуществляется другим

лицом,  действующим  по  поручению  оператора) и обеспечивает уничтожение

персональных данных в срок не более чем шесть месяцев.

     Настоящее  согласие  считается  данным мною третьим лицам, указанным

выше,  с  учётом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют

право на обработку моих персональных данных.

     "___" ___________ г.              ________________________

                                         (подпись заявителя)"