Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Глава V. Профилактика побочных проявлений после иммунизации. Иммунизация особых групп населения
Общие правила иммунизации
Перед проведением профилактических прививок врач (фельдшер) проводит осмотр, термометрию, собирает анамнез, делает письменное заключение о допуске к вакцинации с учетом показаний и противопоказаний к каждой вакцине. Пациент, родители (опекуны) несовершеннолетнего или недееспособного пациента заполняют и подписывают информированное письменное согласие на вакцинацию.
Вакцинация проводится в лицензированном прививочном кабинете медицинской организации или в приспособленном помещении при проведении вакцинации выездной бригадой с соблюдением правил асептики и антисептики. Места проведения иммунизации должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.
После вакцинации пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение как минимум 30 мин после иммунизации.
Вакцинопрофилактика туберкулеза у детей
- Вакцина БЦЖ-М применяется только для вакцинации всех новорожденных и грудных младенцев на всей территории Российской Федерации
- Вакцина БЦЖ применяется для проведения ревакцинации детям в возрасте 7 лет с отрицательной реакцией на туберкулин
- Дети, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируются в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другой медицинской организации без предварительной постановки пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л
- Детям старше 2-х месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличия уколочной реакции. Интервал между пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более двух недель.
Противопоказания к вакцинации
Временные
Лицам, перенесшим любые острые заболевания, плановую иммунизацию проводят через 2-4 недели после выздоровления.
Плановую иммунизацию пациенту с хроническим заболеванием проводят при наступлении ремиссии - полной или максимально достижимой, на фоне поддерживающего лечения. Решение об иммунизации принимает лечащий врач на основании оценки состояния пациента.
При эпидемиологической необходимости после нетяжелых ОРВИ и острых кишечных инфекциях, прививки проводят сразу после нормализации температуры.
Постоянные ПППИ на предыдущую дозу вакцины (коллаптоидная реакция, "пронзительный крик", фебрильные судороги, аллергические реакции).
Сильная реакция (лихорадка 40°С, отек, гиперемия и отек в месте инъекции см, на предшествующую дозу вакцины.
Гуморальные, клеточные, комбинированные первичные иммунодефициты, индуцированные иммунодефицитные состояния для введения живых вакцин.
Вакцинация пациентов, перенесших серьезное ПППИ (ПВО), связанное с вакциной.
Если ПППИ развились после применения АКДС вакцины, последующую иммунизацию можно провести ацеллюлярной коклюшной вакциной либо вакциной, не содержащей коклюшные антигены (АДС/АДС-М).
При развитии серьезных ПППИ (ПВО) на бесклеточную коклюшную вакцину (АаКДС), дальнейшие прививки осуществляют АДС/АДС-М анатоксином.
В случае серьезной ПППИ (анафилаксии), связанного с АДС/АДС-М, вакциной, дальнейшая вакцинация проводится по жизненным показаниям раздельно АД-М и АС анатоксинами.
При развитии серьезных ПППИ на живые вакцины (анафилаксия, вакциноассоциированные заболевания, тромбоцитопения после введения коревой и краснушной вакцин), повторно живые вакцины, вызвавшие подобные осложнения не вводят. Развитие вакциноассоциированного заболевания является противопоказанием для применения и других живых вакцин, так как свидетельствует о наличии иммунодефицитного состояния у пациента. Экстренную профилактику инфекций, для которых существуют только живые вакцины, осуществляют в дальнейшем введением иммуноглобулинов. Дети, перенесшие ВАПП, прививаются в дальнейшем инактивированной полиовакциной.
Детям с анафилактической реакцией на одну вакцину, возможно проведение вакцинации другими вакцинами, не содержащими подобных компонентов, прививка проводится с предварительным введением преднизолона из расчета 1 мг на кг веса за 30 минут до вакцинации.
Вакцинация отдельных групп детей
Недоношенные дети
Недоношенные дети с возраста 1 мес. адекватно отвечают на иммунизацию. Их прививают по паспортному возрасту всеми вакцинами в обычных дозах после стабилизации состояния при адекватной прибавке веса в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок Российской Федерации.
Глубоко недоношенных детей (родившихся при сроке гестации <28 недель) начинают прививать в стационаре 2-го этапа выхаживания ввиду возможности появления кардио-респираторных симптомов в поствакцинальном периоде.
Если у матери отсутствует HBsAg, детей с весом г следует прививать вакциной для профилактики вирусного гепатита В (ВГВ) при рождении, детей с весом 1500-2000 г при отсутствии видимой патологии можно привить сразу после рождения или отложить прививку до возраста 1 мес. У детей с весом <2000 г, родившихся в асфиксии или с признаками внутриутробной инфекции, прививки проводят после стабилизации состояния при достижении веса 2000 г.
Если у матери выявлен HBsAg, то недоношенных детей с любым весом прививают в первые 24 часа после рождения с одновременным введением специфического иммуноглобулина и далее вакцинируют по схеме, предназначенной для групп риска (0-1-2-12 мес) в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
БЦЖ-М не вводят детям с весом менее 2000 г, детям с распространенными изменениями на коже, а также больным острой инфекцией. Они должны получить прививку в отделении 2-го этапа выхаживания.
Иммунизация другими вакцинами проводится недоношенным детям в декретированные сроки в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и инструкцией по применению вакцины.
Дети с внутриутробной инфекцией - прививаются по общему графику.
Часто болеющие дети прививаются в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и дополнительно против пневмотропных инфекций (пневмококк, гемофильная инфекция, грипп, менингококк).
Оперативные вмешательства
Все необходимые прививки могут быть сделаны за 2-4 недели до плановой операции или через месяц после нее.
Неврологические заболевания.
Общие принципы иммунизации детей с поражением нервной системы
1. Сочетанное, одномоментное введение всех необходимых вакцин.
2. Дифференцированное использование медикаментозных средств для профилактики обострения фоновой патологии (сосудистых, мочегонных, противосудорожных и пр.).
3. Детям с прогрессирующей патологией, афебрильными судорогами вместо цельноклеточной коклюшной вакцины необходимо использовать бесклеточную, при невозможности - прививать анатоксинами.
4. Дети с поражением ЦНС быстрее утрачивают антитела при нарушении графика прививок - им следует максимально соблюдать режим вакцинаций и ревакцинаций.
5. Патогенетически не обосновано использование при иммунизации антигистаминных препаратов.
6. Прививки проводят через 1 месяц после стабилизации процесса при прогрессирующих заболеваниях (что оценивается по клиническим параметрам), выздоровления от острой нейроинфекции, приступа судорог или пароксизмальных нарушений.
Прогрессирующая неврологическая патология - декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС, афебрильные судорожные приступы являются противопоказанием к применению цельноклеточной коклюшной вакцины. Для профилактики коклюша возможно применение бесклеточной коклюшной вакцины. Остальные вакцины этим детям не противопоказаны. Вакцинация детей с гидроцефалией может быть проведена через 1 месяц после компенсации процесса, детей с афебрильными судорогами на фоне противосудорожной терапии через 1 мес. после приступа.
Фебрильные судороги в анамнезе. Прививки против коклюша могут осуществляться как цельноклеточной, так и бесклеточной вакцинами. При повышении температуры выше 37,6 в поствакцинальном периоде назначают жаропонижающие средства в возрастной дозировке. Возможно профилактическое назначение НПВС со дня вакцинации на 2-3 дня при введении инактивированных вакцин и с 4 по 15 дни при введении живых вакцин.
Стабильная неврологическая патология (ДЦП, перинатальное поражение ЦНС и т.д.), хромосомные и генетические заболевания (болезнь Дауна и т.п.) не является противопоказанием для иммунизации. Прививки проводят в календарные сроки на фоне проводимой базисной терапии.
Детей, перенесших острые нейроинфекции (серозный или гнойный менингит, энцефалит, нейропатии и пр.) прививают не ранее, чем через 1 месяц после выздоровления или устойчивого улучшения, о чем судят по заключению невролога. Необходимость поддерживающей терапии определяет невролог.
Дети с умственной отсталостью, психическими заболеваниями вакцинируются в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
Аллергические состояния.
Противопоказанием для использования вакцин являются анафилактические реакции на компоненты в анамнезе ребенка (см. табл. 8).
Таблица 8. Противопоказания к иммунизации при наличии у пациента анафилактических реакций к определенным компонентам вакцины
Тяжелые системные аллергические реакции на: |
Противопоказано введение вакцины: |
Пекарские дрожжи |
Против гепатита В, ВПЧ 4-х валентной |
Белок куриного яйца, аминогликозиды |
Против гриппа, клещевого энцефалита, желтой лихорадки, комбинированные вакцины против кори, паротита, краснухи |
Белок перепелиного яйца, аминогликозиды |
ЖПВ, ЖКВ, ЖПКВ |
Стрептомицин, полимиксин В, неомицин |
Инактивированная вакцина против полиомиелита |
Канамицин, неомицин |
Живая пероральная вакцина против полиомиелита |
Неомицин, полимиксин |
Комбинированные вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гепатита В |
Латекс |
Вакцины в форме шприц-дозы |
Общие принципы вакцинации детей с аллергией
1. Сочетанное введение всех вакцин.
2. Плановая вакцинация проводится при стихании обострения и/или наступлении ремиссии (в том числе медикаментозной).
3. Медикаментозная терапия:
- при легких формах заболевания не назначается;
- при среднетяжелых и тяжелых формах: если ребенок получает лечение планово, то сохраняется базисная, противорецидивная терапия, дозы и схемы введения препаратов не меняют; если плановая терапия не проводится, назначают противорецидивный курс;
- при сохраняющихся остаточных проявлениях атопического дерматита возможно назначение антигистаминных средств 2-3 поколения в день вакцинации и на период разгара вакцинального процесса (3 дня после введения неживых вакцин, по 14 день при введении живых вакцин);
- при бронхиальной астме: базисная ингаляционная терапия (при гормональной ингаляционной терапии все вакцины можно вводить вне зависимости от дозы гормонов, так как ингаляционная терапия, так же как наружная при кожных проявлениях атопии, не является иммуносупрессивной). Важным моментом является стабильность дозы не менее 2 мес. как свидетельство стабильности процесса. Плановую вакцинацию не целесообразно проводить в момент изменения схемы и дозы препаратов. Противоаллергические средства не назначают, исключением являются препараты 3 поколения;
- детей с острыми аллергическими заболеваниями и реакциями (крапивница, отек Квинке, шок и др.) прививают с применением противоаллергических препаратов со дня прививки и на 4-14 дней после нее (в зависимости от вакцины - инактивированная или живая). Дополнительно за 30 минут до вакцинации можно ввести парентерально (особенно у пациентов с анафилактическим шоком в анамнезе) преднизолон 1 мг/кг веса.
4. Гипоаллергенный быт и диета (не вводить новые прикормы за 2-3 дня до и после прививки).
5. Интервал между вакцинацией и СИТ терапией - 2 недели. Кожные пробы с инфекционными и неинфекционными аллергенами могут быть проведены за 1 - 1,5 недели до или через 1 месяц после иммунизации.
6. Детей с сезонной аллергией не прививают в момент цветения значимых растений.
7. При неблагоприятной эпидемической ситуации прививки проводят при отсутствии ремиссии, в том числе при бронхиальной астме - сразу после приступа, на фоне активной терапии; вакцинация имеет преимущества перед введением иммуноглобулина (белкового препарата), так как его введение может вызвать серьезные осложнения основного заболевания.
8. Детям с аллергическими заболеваниями, прежде всего с бронхиальной астмой, в любом возрасте проводят прививки против пневмококка.
Кардиопатии
Детей с врожденными пороками сердца и аритмией прививают по достижении минимума гемодинамических нарушений, на фоне приема кардиологических препаратов в соответствии с национальным календарем прививок, обязательно в любом возрасте профилактика пневмококковой инфекции, если не проводилась ранее.
Болезни соединительной ткани
1. Детям ранее привитым (до установления диагноза) для решения вопроса о вакцинации целесообразно определение титров антител и, при наличии защитных титров, прививки могут быть отложены. Контроль титров антител проводят 1 раз в год.
2. Если вакцинация необходима, все неживые вакцины могут применяться вне зависимости от проводимой терапии, особенно рекомендуется вакцинация против гриппа (ежегодно), против пневмококковой, гемофильной, менингококковой инфекций и гепатита В.
3. Всем пациентам до старта терапии экулизумабом показана вакцинация против менингококковой инфекции на фоне стабильного состояния. Прививают против серогрупп А, С, W135, Y, а при доступности и против менингококка группы В одновременно. За 2 недели до начала терапии проводят 2-кратное введение конъюгированной менингококковой 4-х валентной вакцины детям с 9 мес. и взрослым, с последующими ревакцинациями каждые 5 лет. Пациентам, привитым более 2 лет назад одной дозой полисахаридной двух- или четырехвалентной менингококковой вакцины или более 5 лет назад одной дозой конъюгированной четырехвалентной менингококковой вакцины, назначается 1 доза конъюгированной четырехвалентной менингококковой вакцины с последующими ревакцинациями 1 раз в пять лет. Если препарат назначен до проведения прививок, применяют профилактический курс антибиотиков с момента начала терапии и еще 2 недели после прививки.
4. Живые вакцины противопоказаны при применении иммуносупрессивных доз и назначении моноклональных антител. Назначение живых вакцин возможно за 4 недели и через 3 месяца после применения биологических (моноклональных) препаратов и снижения доз иммуносупрессивных препаратов. По особым показаниям введение живых вакцин возможно даже при продолжающейся терапии.
5. Лекарственные средства, вызывающие иммуносупрессию при применении в следующих дозах: глюкокортикоидов (по преднизолону) - 2 мг/кг/сутки, мг в день более 2-х недель, метотрексат ; циклоспорин мг/кг/день, азатиоприн 1-3 мг/кг/день, циклофосфамид 0,5-2 мг/кг/день, лефлуномид 0,25-0,5 мг/кг/день, 6-меркаптопурин 1,5 мг/кг/день. Назначение биологических агентов: инфликсимаб (анти TNF-a), ритуксимаб (анти В-клеточный), адацепт (анти Т-клеточный), тоцилизумаб (анти ИЛ-6), экулизумаб (подавляет активность комплимента).
Хронический гепатит. Больных хроническим гепатитом, в том числе, с начинающимся циррозом, прививают в стадии ремиссии или при активности аминотрансфераз не более, чем в 4 раза выше нормы. Вводят все необходимые по календарю и возрасту вакцины. Иммунизация этих больных иммунологически эффективна. С учетом повышенного риска инвазивных бактериальных инфекций данным пациентам показана вакцинация против менингококковой и пневмококковой инфекции с применением конъюгированных вакцин. В случае вирусной этиологии гепатита, пациента следует прививать против других вирусов, вызывающих поражение печени (вирусного гепатита А или В).
Болезни почек. Перенесенную инфекцию мочевых путей (ИМП) у ребенка без отягощающих факторов следует рассматривать как острое заболевание и прививать по окончании ИМП. Детей с рецидивирующими ИМП и пиелонефритом прививают в периоде ремиссии через 1 мес. при 3 нормальных анализах мочи, на фоне необходимой поддерживающей антибактериальной терапии.
Дети с хроническим гломерулонефритом вакцинируются по тем же принципам, что и группа пациентов с аутоиммунными процессами.
Муковисцидоз, хронические воспалительные болезни легких, бронохолегочная дисплазия. Иммунизацию проводят в полном объеме, в свободном от обострений периоде, в том числе на фоне длительной антибактериальной и иной (кроме высоких доз иммуносупрессивной) терапии, в любом возрасте прививают против гемофильной тип b и пневмококковой инфекции.
Проведение ингаляционной кортикостероидной терапии и введение анти-РС-вирусных антител для профилактики PC-вирусной инфекции не является противопоказанием к иммунизации.
Эндокринная патология.
Иммунизацию больных сахарным диабетом проводят при:
- удовлетворительном состоянии, показателе сахара крови натощак не выше 10 ммоль/л;
- минимальной ежедневной гликозурии (не выше 10 - 20 г сутки);
- нормальном диурезе и отсутствии кетоновых тел в моче;
- условии контроля за сахарным обменом в поствакцинальном периоде.
Адреногениталъный синдром. Заместительная терапия преднизолоном, а при сольтеряющей форме и дезоксикортикостерона ацетатом, которую эти больные получают всю жизнь, не индуцирует иммуносупрессию и не препятствует прививкам любыми вакцинами. При необходимости дозу стероидов повышают на 1/3 в поствакцинальном периоде.
Лиц с гипотиреозом, нарушениями полового развития и другими болезнями желез внутренней секреции при отсутствии признаков иммунодефицита прививают всеми вакцинами на фоне адекватной компенсации эндокринных функций.
Болезни свертывающей системы
Гемофилия не сопровождается дефектами иммунной системы. Опасность иммунизации при этом заболевании связана с возможностью кровотечения при инъекциях. Для уменьшения риска кровотечения вакцины рекомендуют вводить подкожно. Внутримышечное введение инактивированных вакцин больному гемофилией безопасно, если оно проводится вскоре после введения препаратов фактора свертываемости. Однако живые вакцины вводят не ранее чем через 6 недель после очередного введения препаратов фактора свертываемости, поскольку живой вирус может быть инактивирован антителами, содержащимися в некоторых из них.
При иммунизации больных, получающих терапию антикоагулянтами, применимы рекомендации, приведенные для больных гемофилией.
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)
Дети, в анамнезе которых есть указание на ИТП, могут быть привиты всеми инактивированными вакцинами (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ, ПКВ, ППВ, Hib, ВГА, МКВ и другими неживыми вакцинами) после нормализации числа тромбоцитов (не менее 100 000 тромбоцитов). Иммунизацию живыми вакцинами против кори и краснухи следует проводить с осторожностью, учитывая возможность развития рецидива. Возможно назначение противовирусных, противовоспалительных и мембраностабилизирующих средств до и после прививки живой вакциной.
Иммунизация лиц с иммунодефицитными состояниями (НДС)
Общие положения
1. Все дети с иммунодефицитными состояниями должны быть взяты на учет врачом кабинета иммунопрофилактики поликлиники для контроля их иммунизации, индивидуального планирования тактики иммунизации и проведения прививок. Прививки могут проводиться в поликлинике по месту жительства, прививочных кабинетах (центрах), а также в специализированном стационаре, где проводится обследование и наблюдение за такими детьми. В поствакцинальном периоде необходим тщательный патронаж этих детей.
2. После завершенного курса прививок (вакцинация и ревакцинация) необходимо осуществлять контроль титров антител и, при отсутствии защитного уровня, вводить дополнительную дозу вакцины.
3. Помимо плановой иммунизации необходимо проведение прививок против инфекций, включенных в календарь прививок по эпидемическим показаниям: менингококковая, пневмококковая инфекция, гепатит А, клещевой энцефалит.
4. Все необходимые вакцины могут применяться в виде комбинированных и монопрепаратов одномоментно с учетом противопоказаний к каждому из них. Инъекции должны проводиться в разные участки тела.
5. При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания.
Тактика иммунизации детей с первичными дефектами иммунитета
1. Все неживые вакцины могут быть применены.
2. Живые вакцины применяют дифференцировано, в зависимости от вида иммунодефицита.
3. Проведение вакцинации возможно на фоне базисной терапии по основному заболеванию (антибактериальной, стероидной) в терапевтических дозах (гормоны в дозе менее 2 мг/кг веса по преднизолону ежедневно).
4. При вакцинации на фоне заместительной терапии препаратами сыворотки крови дети могут иметь специфические антитела донорского происхождения, что необходимо учитывать при решении вопроса об иммунизации вакцинами против кори, краснухи эпидемического паротита, ветряной оспы, соблюдая интервал между введением препаратов крови и указанными вакцинами не менее 3-х месяцев.
5. При решении вопроса о вакцинации детей с первичными иммунодефицитами не требуется дополнительных исследований иммунного статуса, так как диагноз уже верифицирован.
6. Частные вопросы иммунизации детей с первичными иммунодефицитами:
- Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка проводится в соответствии с национальным календарем прививок.
- Профилактика пневмококковой инфекции. Дети первого года жизни прививаются по календарю прививок конъюгированной вакциной ПКВ13 по схеме 3+1 в 3-4, 5-6 и 18 мес, далее после 2-х лет - однократно полисахаридной ППВ23, и затем повторяют введение ППВ23 каждые 5 лет. Если ребенок старше 1 года получил всего три дозы ПКВ13, то ему вводится после года еще 1 и далее после 2-х лет - ППВ23. Если до года ребенок получил 2 дозы вакцины ПКВ13, то после года необходимо провести 2 вакцинации с интервалом 2 мес. и после 2-х лет - ППВ23 с ревакцинациями раз в 5 лет. Если до года ребенок получил 1 дозу ПКВ13 или не был вакцинирован, то применяют 3 дозы ПКВ13 с интервалом 1,5-3 мес. и далее переходят на схему ППВ23. Минимальный интервал между ПКВ и ППВ - 8 недель, стандартный - 1 год.
- Профилактика гемофильной инфекции тип b проводится по национальному календарю прививок в 3-4,5-6, с ревакцинацией в 18 мес. Дети, не привитые по календарю, вакцинируются двукратно или однократно до 59 мес. в соответствии с инструкцией.
- Профилактика менингококковой инфекции. Вакцинируют детей с 9 мес. и взрослых до 55 лет двукратно с интервалом 8 недель, иммунокомпрометированным лицам ревакцинации могут быть рекомендованы раз в 5 лет однократно.
- Вакцинация против вируса папилломы человека проводится с 9 до 55 лет трехкратно, схема зависит от препарата (0-2-6 или 0-1-6 мес).
- Вакцинация против полиомиелита проводится по национальному календарю (сроки вакцинации и ревакцинации) только инактивированной вакциной в виде моно- или комбинированного препарата.
- Живые вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы могут использоваться детям с дефицитом иммуноглобулина А и дефицитом образования антител к полисахаридам, при парциальном синдроме Ди-Джорджи - если имеется CD3 Т клеток в mm3, CD8 Т клеток в mm3, и нормальный ответ на митогены в РБТЛ, при дефиците комплемента, фагоцитоза (не применяют БЦЖ), врожденной или циклической нейтропении (при числе нейтрофилов кл в мл).
- Живые вирусные и бактериальные вакцины не применяют при дефекте адгезии лимфоцитов, вариантах синдрома Chediak-Higashi (Чедиака-Хигаси), дефекте продукции цитокинов - гамма-интерферон, альфа-интерферон, ИЛ-12 при гуморальном первичном иммунодефицитном состоянии, при котором применяют терапию иммуноглобулином, комбинированном иммунодефиците и семейной предрасположенности к гемофагоцитарному лимфогистиоцитозу. При эпидемической ситуации для профилактики инфекций (корь, паротит, краснуха, ветряная оспа) применяют иммуноглобулин человеческий нормальный или специфический.
Тактика вакцинации пациентов с вторичными иммунодефицитами
1. Вакцинация при трансплантации стволовых клеток
- До трансплантации доноры должны быть привиты по возрасту, но за 4 недели до пересадки не должны применяться живые вирусные вакцины. Реципиенты должны быть привиты по возрасту всеми вакцинами (кроме живых, если у них иммунодефицитное состояние, при котором это противопоказано). Живые вакцины вводят более, чем за 4 недели до пересадки, неживые - за 2 недели. Если реципиенты не привиты против ветряной оспы, за месяц до пересадки рекомендуется провести 2-кратную вакцинацию.
- После трансплантации вакцинация проводится вне зависимости от ранее проводившихся прививок. Вакцинация против гриппа проводится через 6 мес. после трансплантации или, в случае вспышки гриппа, через 4 мес. 1ой дозой убитой гриппозной вакцины (детям от 6 мес. до 8 лет - две прививки с интервалом 1 мес). Вакцинация против пневмококка: 3 дозы ПКВ 13 через 4-6 мес. после трансплантации и через 12 мес. - ППВ23 -1 доза пациентам без хронической РТПХ, при наличии РТПХ - четвертая доза ПКВ 13 (через 12 мес). Вакцинация против Hib: 3 дозы через 6-12 мес. после трансплантации. Вакцинация против менингококковой инфекции: 2 дозы конъюгированной менингококковой вакцины. Вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка: 3 дозы ацеллюлярной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС) детям до 7 лет, старше лет - 3 дозы ацеллюлярной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины с уменьшенным содержанием антигенов или 2 дозы АДС (АДС-М). Вакцинация против гепатита В: через 6-12 мес. после трансплантации вводят 3 дозы вакцины против гепатита В, далее определяют уровень антител, и, если они менее 10 МЕ/мл, вводят еще 3 дозы или проводят определение титров после каждого введения. При сохранении низких титров дополнительно вводят однократно удвоенную дозу (40 мкг для взрослых), возможно подкожно. Вакцинация против полиомиелита: 3 дозы инактивированной вакцины через 6-12 мес. после трансплантации. Вакцинация против ВПЧ: через 6-12 мес. лицам от 9 до 45 лет девочкам и женщинам и от 9 до 26 лет мальчикам и мужчинам вводят 3 дозы вакцины против папилломавирусной инфекции согласно инструкции.
- Не вводят живые вакцины при развитии реакции на трансплантат хозяина (РТПХ) и иммуносупрессии. Вакцинация возможна через 24 мес. после пересадки при отсутствии хронической РТПХ и не ранее 8-11 мес. после введения в/в иммуноглобулина. Определяют титры антител и, при их отсутствии, применяют 2 дозы вакцин против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы.
2. Вакцинация пациентов с пересадкой солидных органов
- До трансплантации. Живые доноры должны быть привиты по календарю, живыми вакцинами не позднее 4 недель, инактивированными - 2 недель до трансплантации. Пациенты с ХПН, хроническими болезнями печени, сердца, легких вакцинируются по календарю всеми вакцинами. Вакцинация против пневмококковой инфекции: ПКВ 13 и ППВ 23 (старше 2-х лет), против гепатита В: серия из 3 вакцинаций не привитым ранее, гепатита А: с 12-23 мес, ВПЧ: 11-26 лет. Введение живых вакцин (корь, паротит, краснуха, ветряная оспа) возможно пациентам с 6-11 мес, если нет иммунодефицита, и не позднее, чем за 4 недели до трансплантации.
- После трансплантации. Прививки не проводят во время проведения иммуносупрессивной терапии. Возможно введение неживых вакцин. Инактивированная гриппозная вакцина может применяться при вспышке гриппа не ранее, чем через 1 мес. после трансплантации, в плановом порядке через 2 - 6 мес, также, как и другие неживые вакцины (см. Трансплантация стволовых клеток).
3. Вакцинация ВИЧ- инфицированных пациентов.
- Пациенты прививаются в родильных домах, ЛПУ по месту жительства или в любых учреждениях, проводящих вакцинацию.
- Лабораторное обследование перед вакцинацией стандартное: общий анализ мочи, развернутый клинический анализ крови. Перед вакцинацией живыми вакцинами против кори, паротита, краснухи, ветряной оспы проводят исследование CD4+ клеток для исключения иммунодефицита.
- Если ребенок получает высокоактивную антиретровирусную терапию, она проводится в прежнем режиме.
- Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей анатоксинами, инактивированными вакцинами проводится по схемам, установленным национальным календарем прививок; обязательным является вакцинация против пневмококковой инфекции (конъюгированной вакциной ПКВ 13 по схеме 2-3-4,5 - 15 мес. и после 2-лет дополнительно полисахаридной ППВ23, с ревакцинациями каждые 5 лет), гемофильной инфекции тип b до 59 мес. в соответствии с календарем прививок и инструкциями к вакцинам, с 6 месяцев против гриппа; с 9 мес. - вакцинация против менингококковой инфекции, конъюгированной 4-х валентной вакциной двукратно с интервалом 3 мес. и ревакцинациями раз в пять лет, против гепатита А, вируса папилломы человека - согласно наставлениям к препаратам.
- Введение живых вакцин ВИЧ-инфицированным детям проводят при отсутствии клинических (стадия N, А, В) и иммунологических признаков иммунодефицита (число CD4+ клеток >15% от возрастной нормы для детей до 6 лет, для детей старшего возраста абсолютное число CD4+ клеток >200 в мкл). Через 6 месяцев после вакцинации против кори, эпидемического паротита, краснухи проводится контроль специфических титров антител, и при отсутствии сероконверсии показано повторное введение вакцины/вакцин. ВИЧ-инфицированным детям, получившим вакцинацию и ревакцинацию против кори, эпидемического паротита, краснухи, необходимо контролировать уровень специфических антител регулярно каждые 7 лет после ревакцинации и при отсутствии защитного титра проводить дополнительное введение вакцины. В очаге кори, эпидемического паротита привитым, не имеющим титров антител, или при невозможности их определить вводят иммуноглобулин нормальный человеческий.
- При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при вакцинации неживых вакцин требуется контроль титров антител после законченного курса прививок и при отсутствии защитного титра - дополнительная доза или серия препаратов.
- Все в окружении ВИЧ-инфицированных (родственники, персонал, дети в учреждении круглосуточного пребывания) должны быть планово привиты (вакцинированы и ревакцинированы) против всех инфекций, включенных в календарь прививок. Для вакцинации контактных лиц используется только инактивированная полиомиелитная вакцина, с осторожностью применяют вакцины против ротавирусной инфекции и ветряной оспы.
4. Вакцинация детей с онкологическими заболеваниями (с лейкемией и солидными опухолями).
- Детям с онкологическими заболеваниями, несмотря на различную степень иммунокомпетентности при ответе на вакцины, рекомендована плановая вакцинация всеми вакцинами через три месяца по окончании иммуносупрессивной терапии.
- При продолжающейся химиотерапии противопоказано использование живых вакцин. Вакцинация против туберкулеза, свинки, кори и краснухи на фоне иммуносупрессивной терапии не проводится. Вакцинация против полиомиелита проводиться инактивированной полиомиелитной вакциной вместо оральной живой.
- После проведенной химиотерапии детям, получившим ранее полный комплекс прививок, целесообразно определение специфических антител и, при их отсутствии, введение дополнительных доз вакцин, несмотря на то, что по документам ребенок привит по возрасту.
- Всем детям с онкологическими заболеваниями необходимо введение дополнительных вакцин: против гриппа (ежегодно), гепатита В, А, менингококковой, пневмококковой и гемофильной тип b инфекций (в любом возрасте). По экстренным показаниям на любом этапе может быть проведено введение неживых вакцин с контролем антителообразования через 2 мес. после прививки (при постановке диагноза, за 2 недели до проведения терапии, в любой период времени после терапии, а также в момент проведения терапии с перерывом курса лечения на 2 недели).
- Вакцинация против ветряной оспы по экстренным показаниям может назначаться пациентам при абсолютном количестве гранулоцитов не менее 1000/L с отменой химиотерапии на 2 недели.
- Для профилактики наслоения интеркуррентных инфекций при вакцинации возможно использование рекомбинантных интерферонов, полиоксидония или других разрешенных для использования у онкологических пациентов иммунотропных средств.
Иммунизация при беременности и кормлении грудью
Введение живых вакцин беременным противопоказано: хотя данных о риске для плода нет, их применение может совпасть с рождением ребенка с врожденным дефектом, что создаст сложную для интерпретации ситуацию. Вакцинировать не привитую беременную живыми вакцинами следует лишь в особых случаях, например, при предстоящем переезде в эндемичную зону или по эпидемическим показаниям:
- в случае контакта с больным корью, краснухой, ветряной оспой, паротитом профилактика проводится иммуноглобулином;
- вакцинацию против желтой лихорадки проводят только по эпидемическим показаниям не ранее 4-го месяца беременности.
Прививка любой живой вакциной (в том числе краснушной), случайно проведенная беременной, не является показанием к прерыванию беременности.
Гриппозные вакцины. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок Российской Федерации иммунизацию беременных рекомендуется осуществлять в предэпидемический сезон в 2-3-ем триместре беременности инактивированными субъединичными и сплит-вакцинами, не содержащими мертиолят. Живые вакцины противопоказаны.
Вакцины против гепатита В. Возможна иммунизация по эпидемическим показаниям препаратами, не содержащими мертиолят.
Анатоксины. Возможна иммунизация непривитых (неполноценно привитых) по эпидемическим показаниям.
Прививки вакцинами против гепатита А, инактивированной полиомиелитной вакциной, полисахаридной и конъюгированной пневмококковой вакциной (в последнем триместре беременности) осуществляют при наличии эпидемических показаний.
Лечебно-профилактическая вакцинация антирабической вакциной. Так как бешенство является смертельно опасным инфекционным заболеванием, беременность не является противопоказанием при лечебно-профилактической иммунизации (при контакте и укусах людей больными бешенством животными, животными с подозрением на заболевание бешенством, дикими или неизвестными животными).
Кормление грудью не является противопоказанием к иммунизации женщины, кроме живых вакцин.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.