Приложение 2. Заявление о заключении договора на размещение нестационарного торгового объекта, в том числе объекта по оказанию услуг; сезонного нестационарного торгового объекта, в том числе объекта по оказанию услуг (киоска, павильона, палатки, торгового автомата, сезонного кафе при объекте общественного питания, объекта развозной торговли т.п.), без проведения торгов

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление права размещения нестационарных торговых объектов

на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности

или на земельных участках, государственная собственность на которые

не разграничена на территории Осташковского городского округа"

Форма заявления

Главе Осташковского

городского округа

______________________________________________

от ______________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя,

отчество индивидуального предпринимателя)

____________________________________________

(номер телефона)

_______________________________________________

(адрес электронной почты)

Заявление
о заключении договора на размещение нестационарного торгового объекта, в том числе объекта по оказанию услуг; сезонного нестационарного торгового объекта, в том числе объекта по оказанию услуг (киоска, павильона, палатки, торгового автомата, сезонного кафе при объекте общественного питания, объекта развозной торговли т.п.), без проведения торгов

Заявитель ________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

в лице (для юридических лиц) ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя или уполномоченного лица)

документ, удостоверяющий личность (для индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________ _____________

(вид документа)

____________________________________________________________________ _____________________________

____________________________________________________________________ _____________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Место нахождения, почтовый адрес организации, (место жительства индивидуального предпринимателя) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Сведения о государственной регистрации юридического лица ОГРН ______________________

(индивидуального предпринимателя) ОГРНИП ________________________________________

ИНН _________________________________________________________________________ _

Реквизиты банковского счета _____________________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес эл. почты): _________________________________

Прошу заключить договор на размещение нестационарного торгового объекта (сезонного нестационарного торгового объекта)_________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________,

(указать тип объекта: киоск, павильон, палатка, торговый автомат, сезонное кафе при объекте общественного питания, объект развозной торговли и т.п.)

по адресу: _______________________________________________________________________,

(адрес размещения указывать согласно утвержденной Схеме)

номер территории согласно Схеме __________________________________________________,

специализация объекта ____________________________________________________________,

площадь объекта _________________ кв. м., количество посадочных мест ____________ мест,

площадь территории для размещения объекта ____________________________________ кв. м,

режим работы___________________________________________________________________ _,

период размещения_______________________________________________________________ .

Прошу закрепить прилегающую территорию для благоустройства на расстоянии 10 метров от объекта, а также дополнительную прилегающую территорию площадью _____________ кв. м.

Настоящим заявлением заявитель гарантирует достоверность представленной в заявлении информации и подтверждает право Администрации Осташковского городского округа запрашивать в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные в заявлении сведения.

Настоящим заявлением заявитель подтверждает:

- факт непроведения ликвидации в отношении себя как заявителя - юридического лица и отсутствие решения арбитражного суда о признании заявителя - юридического лица, индивидуального предпринимателя банкротом;

- факт неприостановления своей деятельности в порядке, предусмотренном Кодексом об административных правонарушениях Российской Федерации, на день подачи заявления.

На основании Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Подпись _____________________ _________________________________

(подпись должностного лица) (фамилия, имя, отчество должностного лица)

М.П.

Дата__________________________