Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Порядку организации
проведения мониторинга
дистанционного консультирования
Сведения
о проведении дистанционного консультирования больных с ОКС и ОНМК
"___" ____________ 2018 г. ______________________________________________________
(наименование медицинской организации)
N пп. |
Пациент ФИО |
Дата рождения (дд.мм.гг.) Пол |
Дата и время первичного обращения |
Дата и время поступления |
Диагноз при поступлении в МО |
ФИО врача МО |
Дата и время консультации с РСЦ |
ФИО дежурного врача РСЦ |
Дата и время перевода в РСЦ |
Принятое решение *(3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственный исполнитель _____________________ _____________ _________________
(должность) (подпись) (ФИО)
*(3) указывается решение, принятое врачом-специ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.