Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
"Предварительное согласование
предоставления земельных участков,
находящихся в собственности
муниципального образования
"Велижский район" и земельных
участков, государственная
собственность на которые
не разграничена"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

                                         Главе муниципального образования

                                                        "Велижский район"

                             для физических лиц:_________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                              ___________________________________________

                                          зарегистрирован ____ по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              паспорт серия _________  N ________________

                               выдан ____________________________________

                                     ____________________________________

                              Контактный телефон: _______________________

                              для юридических лиц: ______________________

                              ___________________________________________

                                                             наименование

                              ___________________________________________

                                                          местонахождение

                               ОГРН: ____________________________________

                                ИНН: ____________________________________

                              Контактный телефон: _______________________

Заявление

Прошу предварительно согласовать предоставление в собственность за плату (аренду) вновь образуемого земельного участка, расположенного по адресу (местоположение): Смоленская область _________________________________________________, площадью___________ кв. м., с разрешенным видом использования для _________________________________________________, на основании статьи _________ Земельного кодекса Российской Федерации.

Приложение:

Дата                                                  ___________________

                                                                (подпись)

                                                                     М.П.