Приложение N 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего и семьи, состоящих на учете

Приложение N 3
к постановлению
администрации района
от 27 сентября 2019 г. N 1036

                                    Акт

    обследования условий жизни несовершеннолетнего и семьи, состоящих

                                  на учете

СОГЛАСОВАНО:                                УТВЕРЖДАЮ:

(законный представитель                     (руководитель рабочей группы)

несовершеннолетнего)

_______________________                     _____________________________

___________________2020                     ______________________ "____"

(дата проведения обследования)

Обследование проводилось ________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должности лиц, проводящих обследование)

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия __________N _____________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия _______________ N _________________________________________

место жительства ________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

         (адрес места фактического пребывания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях:

Мать ____________________________________________________________________

дата и место рождения ___________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (среднемесячный доход; иные сведения)

Участие матери в воспитании и содержании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (проживает/не проживает совместно с ребенком, проявление привязанности,

              сколько времени проводит с ребенком)

_________________________________________________________________________

какую  помощь  оказывает, пользуется ли   расположением   ребенка,  имеет

ли  влияние  на  ребенка,  способен  ли  обеспечить  основные потребности

ребенка    (в    пище,  жилье,  гигиене,  уходе,  одежде,  предоставлении

медицинской помощи)

Отец ____________________________________________________________________

дата и место рождения ___________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (проживает/не проживает совместно с ребенком,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (проявление  привязанности,  сколько  времени  проводит  с ребенком,

какую  помощь  оказывает,  пользуется  ли расположением ребенка, имеет ли

влияние  на  ребенка, способен ли обеспечить основные потребности ребенка

(в  пище,  жилье,  гигиене,  уходе,  одежде,  предоставлении  медицинской

                                        помощи)

Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят:

_________________________________________________________________________

проживают совместно/раздельно:

_________________________________________________________________________

2. Сведения о несовершеннолетнем

Состояние здоровья ______________________________________________________

 (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие

возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском

обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и

                    (или) психического насилия над ребенком)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внешний  вид:   (соблюдение  норм  личной  гигиены    ребенка,   наличие,

качество  и  состояние  одежды  и  обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальная    адаптация   (наличие  навыков   общения   с    окружающими,

навыков  самообслуживания  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями    развития   ребенка,  адекватность  поведения  ребенка  в

различной обстановке и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Воспитание  и  образование (форма освоения   образовательных    программ,

посещение  ОУ,  в  том  числе дополнительного образования детей; успехи и

проблемы    в    освоении  обр. программ  в  соответствии с  возрастом  и

индивидуальными  особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим

сна,  питания,  их  соответствие возрасту и индивидуальным особенностям),

организация  свободного  времени  и отдыха ребенка; наличии развивающей и

обучающей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обеспечение  безопасности  (отсутствие доступа к    опасным   предметам в

быту,  медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку

вреда как в домашних условиях)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка

_________________________________________________________________________

     3. Семейное окружение.

     Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком):

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные	Проживает	Участвует/
		отношения	постоянно/ временно / не проживает	не участвует в воспитании и содержании ребенка

Отношения,   сложившиеся     между членами семьи, их характер особенности

общения  с  детьми,  детей  между  собой;  семейные  ценности,  традиции,

семейная  история,  уклад  жизни семьи, распределение ролей в семье, круг

общения родителей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальные  связи  (социальные связи ребенка и   его семьи  с   соседями,

знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком? __________________

______________________(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., степень родства по отношению к ребенку)

4.2. Качество дома ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Благоустройство дома и жилой площади _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4. Санитарно-гигиениче