Приложение 7. Извещение о взятии на диспансерный учет ребенка R75

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7

к Методическим рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи детям

из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции

и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области

Бланк медицинской организации                  Для служебного пользования

           Извещение о взятии на диспансерный учет ребенка R75

1. Наименование административной территории _____________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование медицинской организации _________________________________

_________________________________________________________________________

3. ФИО ребенка __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Дата рождения " ______ " __________ __________ г.

5. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Прибыл из ____________________________________________________________

                  наименование страны, субъекта РФ, муниципального

                          образования Иркутской области

_________________________________________________________________________

8. Дата прибытия " _____ " __________ __________ г.

9. Дата постановки на диспансерный учет " _____ " _______ ________ г.

10. Дата ИФА1 "___" ______ _______ г. результат _________________________

Дата ИФА2 "___" ______ _______ г. результат _____________________________

Дата ИФА3 "___" ______ _______ г. результат _____________________________

Дата ИБ "___" ______ _______ г. результат _______________________________

Дата ДНК1 ВИЧ "___" ______ _______ г. результат _________________________

Дата ДНК2 ВИЧ "___" ______ _______ г. результат _________________________

Дата РНК ВИЧ "___" ______ _______ г. результат __________________________

11. Диагноз (МКБ-10) ____________________________________________________

12. ФИО матери __________________________________________________________

______________________________________________ Эпид. номер ______________

13. Сведения о ППМР _____________________________________________________

                                дата начала терапии, схема

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму _______________________

_________________________________________________________________________

"__" _______ 20__ г. Контактный телефон ________________ Подпись ________