Приложение 16. Заявка на антиретровирусные препараты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 16

к Методическим рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи детям

из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции

и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области

      Бланк медицинской организации            Для служебного пользования

От ___________20 ____ г. исх. N __________

                  Заявка на антиретровирусные препараты

NN, п.п.	Рег. номер	Ф.И.О. пациента	СНИЛС	Диагноз, ст. заболевания	Вес, рост	Схема АРВТ	Форма выпуска	Заказываемое количество	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     Ст.2. - указывается регистрационный номер по Иркутской области

     Ст.3. - указывается Ф.И.О. пациента полностью

     Ст.4.    -    указывается    СНИЛС   пациента,  согласно  страховому

свидетельству государственного пенсионного страхования - 11 знаков

     Ст.5.  -  указывается  диагноз и стадия заболевания по классификации

В.В.Покровского и по МКБ-10

     Ст.6 - указывается вес (кг) и рост (см) пациента

     Ст.7  -  указываются  все  препараты,  получаемые пациентом согласно

назначенной схемы лечения

     Ст.8.  -  указывается  форма  выпуска и дозировка антиретровирусного

препарата

     Ст.9.  - указывается заказываемое количество препарата во фл., уп. и

т.д.    Если  согласно  схеме  лечения  препарат  имеется  в  наличии,  в

достаточном  количестве  для лечения пациента на срок до следующей заявки

- напротив препарата ставится "имеется"

     Ст.10 - указывается цель - АРВТ, ППМР и др.

Руководитель медицинской организации _________ __________________________

                                     (подпись)          (Ф.И.О.)

Ответственное лицо за составление заявки _________ ______________________

                                         (подпись)       (Ф.И.О.)

Контактный телефон ______________________________________