Глава 2. Организация оказания медицинской помощи детям R75

Глава 2. Организация оказания медицинской помощи детям R75

5. МО ИО, имеющие в своей структуре родильные отделения, обязаны обеспечить:

1) проведение обязательного экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию при поступлении женщины в роддом с обязательным параллельным исследованием классическим методом ИФА/ИХЛА:

при отсутствии наблюдения в женской консультации в данную беременность;

у которых менее 3-х обследований за данную беременность;

с момента последнего обследования прошло более 3-х месяцев;

пациентки из дискордантных пар;

при подозрении, что пациентка принимает или принимала психоактивные вещества (далее - ПАВ);

2) проведение оценки вирусной нагрузки ВИЧ (далее - ВН) для выбора способа родоразрешения (не более 2 месяцев до срока родов). При ВН более 1000 коп/мл - оперативное родоразрешение;

3) выполнение профилактической антиретровирусной терапии (далее - APT):

во время родов:

всем ВИЧ-инфицированным женщинам, у которых ВН после 34 - 36 недели беременности > 1000 коп/мл или ВН неизвестна, проводить внутривенную инфузию Зидовудина (далее - ZDV) при родах через естественные родовые пути, из расчета 2 мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, затем из расчета 1 мг/кг/час до пересечения пуповины; при плановом кесаревом сечении (далее - КС) расчет дозы как при естественном родоразрешении (введение лекарственного препарата начинают за 3 часа до операции и прекращают после пересечения пуповины);

при невозможности применить в родах внутривенное введение ZDV (у женщины, получавшей APT во время беременности), решение о назначении APT принимается в индивидуальном порядке, с консультацией специалиста ГБУЗ "ИОЦ СПИД";

при невозможности применить в родах внутривенное введение ZDV у ВИЧ-инфицированной женщины, не получавшей APT перед родами, предпочтительно применить схему, включающую однократный прием Невирапина (1 таблетка 200 мг) и комбинацию ZDV+Ламивудин, которая назначается в стандартной терапевтической дозе (1 таблетка 2 раза/сутки) и принимается еще в течение 14 дней после родов;

выбор способа родоразрешения зависит от ВН и акушерских показаний;

родоразрешение через естественные родовые пути может быть рекомендовано женщинам, получающим APT во время беременности, если ВН перед родами менее 1000 коп/мл. Все акушерские манипуляции, которые могут привести к нарушению целостности кожных покровов ребенка в период родов (перинео/эпизиотомия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода), должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке. Для женщин, не получавших APT в период беременности крайне нежелательна продолжительность безводного периода более 4 - 6 часов, так как риск инфицирования ребенка увеличивается;

показаниями для планового КС являются:

акушерские показания;

ВН перед родами более или равна 1000 коп/мл;

ВН перед родами неизвестна;

настоятельно рекомендуется проведение планового КС в тех случаях, когда APT не проводилась во время беременности и/или невозможно применить APT в родах.

Плановое КС с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку проводится по достижении 38 недель беременности при отсутствии признаков родовой деятельности.

после родов ребенку R75 при показателе ВН у матери менее 50 коп/мл профилактика проводится одним препаратом, при показателе ВН более 50 коп/мл - 3-мя препаратами. Расчет дозы проводится неонатологом родильного дома.

при наличии высокого риска заражения ВИЧ забор биологического материала (венозная кровь) производится в первые 48 часов жизни ребенка R75 (нельзя использовать кровь из пуповины) с доставкой биологического материала в лабораторию ГБУЗ "ИОЦ СПИД" для исследования методом полимеразной цепной реакции, направленным на выявление генетического материала ВИЧ (ДНК или РНК). Доставку биологического материала обеспечить с соблюдением правил работы с биологическим материалом (в соответствии с Приложением 1 к настоящим Методическим рекомендациям);

у ребенка R75 с гестационным возрастом менее 32 недель, с признаками внутриутробного инфицирования забор венозной крови и доставку в ГБУЗ "ИОЦ СПИД" для исследования на качественное определение провирусной ДНК ВИЧ-1 методом полимеразной цепной реакции (далее - методом ПЦР) необходимо обеспечить в первые сутки жизни (в соответствии с Приложением 1 к настоящим Методическим рекомендациям);

проведение разъяснительной работы о необходимости отказа от грудного вскармливания ребенка R75;

вакцинацию детей R75 в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - МЗ РФ) от 21 марта 2014 года N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям";

вакцинацию детей R75 против туберкулеза вакциной БЦЖ-М независимо от схемы профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери к ребенку при отсутствии общих противопоказаний к вакцинации;

выписку детей R75 только в случае предоставления заключения об эпидемиологическом благополучии по туберкулезу по указанному фактическому адресу проживания ребенка (в случае непредставления данного заключения - направление ребенка R75 в детское стационарное отделение);

установление ребенку R75 диагноза "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции" и регистрация диагноза по МКБ-10 (R75 - лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) или Z20.6 - контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ));

заполнение учетной формы N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью", в соответствии с приказом МЗ РФ от 16 сентября 2003 года N 442 "Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями", и направлением формы в ГБУЗ "ИОЦ СПИД" в 3-дневный срок с момента рождения;

заполнение чек-листа по диагностике перинатальной ВИЧ-инфекции у детей R75 согласно Приложения 2 к настоящим Методическим рекомендациям;

наличие в учреждении родовспоможения адаптированных молочных смесей для кормления детей R75;

наличие необходимого количества антиретровирусных препаратов для проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенка R75 при выписке из учреждения родовспоможения;

в день выписки, в обязательном порядке передачу телефонограммой информации в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту фактического проживания ребенка R75 о его выписке из учреждения родовспоможения для организации срочного патронажа.

6. МО ИО 1 и 2 уровня, определенные приказом МЗ ИО от 24 января 2014 года N 7-мпр "Об организации оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях Иркутской области", оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь детям, обязаны обеспечить:

1) назначение внутренним приказом по учреждению лица, ответственного за осуществление контроля качества медицинской помощи детям R75;

2) составление и предоставление учетно-отчетной документации в ГБУЗ "ИОЦ СПИД" по контролю качества медицинской помощи детям R75;

3) диспансерное наблюдение детей R75 врачами-педиатрами;

4) заполнение чек-листа по диагностике перинатальной ВИЧ-инфекции у детей R75 при постановке их на диспансерный учет (Приложение 3 к настоящим Методическим рекомендациям);

5) разработку и реализацию дополнительного плана диспансерного наблюдения ребенка R75 (Приложение 4 к настоящим Методическим рекомендациям);

6) проведение 3-го этапа перинатальной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку;

7) проведение профилактики пневмоцистной пневмонии у ребенка R75 (Приложение 5 к настоящим Методическим рекомендациям);

8) при наличии высокого риска заражения ВИЧ (по эпидемическим показаниям) - исследование на ВИЧ-инфекцию методом ПЦР в возрасте 14 - 21 дня;

9) проведение первого обязательного исследования на ДНК/РНК ВИЧ через 2 недели после окончания курса APT, в возрасте 1,5 - 2 месяца, в соответствии с Приложением 1 к настоящим Методическим рекомендациям.

При получении первого отрицательного результата 2-е обязательное исследование проводится в возрасте 4 - 6 месяцев. По клиническим показаниям возможно обследованием методом ПЦР РНК ВИЧ ранее эпикризных сроков.

При получении положительного результата в ИФА/ИХЛА/ПЦР РНК, 2-е исследование проводится в срок до 7 дней после получения первого результата исследования.

Получение положительных результатов обследования на ДНК/РНК ВИЧ в 2-х отдельно взятых образцах крови у ребенка в любом возрасте является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции. Получение 2-х отрицательных результатов обследования на ДНК/РНК ВИЧ в возрасте 1,5 - 2 месяцев и 4 - 6 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) свидетельствует против наличия у ребенка ВИЧ-инфекции, однако снятие ребенка с диспансерного наблюдения по поводу интранатального и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции может производиться в возрасте старше 6 месяцев;

10) снятие с диспансерного наблюдения по перинатальному контакту по ВИЧ-инфекции в возрасте старше 6 месяцев по решению врачебной комиссии при одновременном наличии следующих условий:

два и более отрицательных результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА;

отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови на антитела к ВИЧ;

два и более отрицательных результата исследования ДНК/РНК ВИЧ в возрасте 1,5 - 2 месяцев и старше 4 месяцев;

ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщины;

отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции в соответствии с Приложением 6 к настоящим Методическим рекомендациям.

Извещение о снятии с диспансерного наблюдения по форме N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного учета ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью", утвержденной приказом МЗ РФ от 16 сентября 2003 года N 442 "Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями" (в 3-х экземплярах) и копия протокола врачебной комиссии от медицинской организации, где наблюдался и состоял на диспансерном учете ребенок с R-75 о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью (в 2-х экземплярах) подается в ГБУЗ "ИОЦ СПИД" в течение 10 дней с момента снятия с диспансерного учета;

11) обследование на ДНК/РНК ВИЧ ребенка, получавшего грудное вскармливание от ВИЧ-инфицированной женщины проводится через 4 - 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев после полного прекращения грудного вскармливания. Ребенок, получавший грудное вскармливание, может быть снят с диспансерного наблюдения при отсутствии ДНК/РНК ВИЧ и получении как минимум 2-х отрицательных результатов исследования на антитела к ВИЧ (с интервалом не менее 1-го месяца), проведенных минимум через 6 месяцев после полного прекращения грудного вскармливания;

12) осуществление диагностики ВИЧ-инфекции у детей R75, достигших возраста 15 месяцев, по алгоритму, аналогичному диагностике ВИЧ-инфекции у взрослых;

13) проведение ребенку R75 реакции Манту 1 раз в 6 месяцев до снятия с учета по перинатальному контакту по ВИЧ; при наличии показаний - незамедлительное направление ребенка на консультацию к врачу-фтизиатру;

14) вакцинацию ребенка R75 в соответствии с приказом МЗ РФ от 21 марта 2014 года N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям";

15) заполнение и направление в течение 10 дней учетной формы N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" в ГБУЗ "ИОЦ СПИД" во всех случаях убытия ребенка R75 в другое муниципальное образование Иркутской области или другой субъект Российской Федерации (с указанием адреса, куда выбывает ребенок), а в случае смерти ребенка R75 - с приложением копии медицинского свидетельства о смерти (с обязательным указанием клинического и патологоанатомического диагноза);

16) направление в ГБУЗ "ИОЦ СПИД" извещения о взятии на диспансерное наблюдение ребенка R75 (Приложение 7 к настоящим Методическим рекомендациям) в течение 7 дней с момента прикреплении ребенка R75 к МО ИО;

17) проведение консультации (очной/заочной) со специалистами ГБУЗ "ИОЦ СПИД" при получении 2-х положительных результатов исследования на ВИЧ методом ИФА в возрасте 18 месяцев и старше, или методом ПЦР в любом возрасте, для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения ребенка R75, с предоставлением направления на консультацию (Приложение 8 к настоящим Методическим рекомендациям);

18) оказание стационарной медицинской помощи детям R75 при наличии показаний;

19) в случае грубых нарушений родителями/законными представителями ребенка R75 сроков проведения диспансерного наблюдения, отказа от приема назначенных препаратов - расценивание данного действия как жестокого обращения с ребенком, разъяснение законным представителям ребенка возможных последствий отказа от проведения профилактического лечения, и представление информации о случаях отказа от профилактического лечения и диспансерного наблюдения в правоохранительные органы, МЗ ИО и ГБУЗ "ИОЦ СПИД";

20) предоставление в ГБУЗ "ИОЦ СПИД" ежеквартального отчета о диспансерном наблюдении за детьми R75 (Приложение 9 к настоящим Методическим рекомендациям) в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом;

21) установление диагноза ВИЧ-инфекции ребенку R75 в возрасте старше 18 месяцев врачебной комиссией МО ИО в соответствии с требованиями раздела IV постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11 января 2011 года N 1 "Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции";

22) предоставление в течение 10 дней с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции у ребенка R75 в ГБУЗ "ИОЦ СПИД":

учетной формы N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью", утвержденной приказом МЗ РФ от 16 сентября 2003 года N 442 "Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями" (в 3-х экземплярах);

протокола заседания врачебной комиссии МО ИО о подтверждении диагноза ВИЧ-инфекция у ребенка R75 (в 1-м экземпляре).

7. МО ИО 3 уровня, определенные приказом МЗ ИО от 24 января 2014 года N 7-мпр "Об организации оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в медицинских организациях Иркутской области", при оказании стационарной помощи детям R75 обязаны обеспечить:

1) оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях детям R75 по показаниям;

2) обеспечить профилактику пневмоцистной пневмонии детям R75 (Приложение 5 к настоящим Методическим рекомендациям).