Приложение 14. Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии ребенку В24

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 14

к Методическим рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи детям

из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции

и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области

                        Информированное согласие

           на проведение антиретровирусной терапии ребенку В24

          (подписывает родитель/законный представитель ребенка)

     Я, _________________________________________________________________

         (ф.и.о. родителя/законного представителя ребенка, дата рождения,

                       домашний адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на лечение моего ребенка

_________________________________________________________________________

                     (ф.и.о. ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

лекарственными     препаратами,     направленными    на    предотвращение

прогрессирования ВИЧ-инфекции.

     Я подтверждаю, что мне разъяснено

     -    что    предложенная  моему  ребенку  антиретровирусная  терапия

назначена  по  клиническим  и  лабораторным  показаниям,  и направлена на

подавление  размножения  вируса  иммунодефицита человека в его организме,

замедление    прогрессирования    ВИЧ-инфекции,  что  позволит  увеличить

продолжительность и улучшить качество его жизни

     -  что  на  сегодняшний  день  не  существует  лечения, позволяющего

излечиться от ВИЧ-инфекции

     -  что  эффект  от  лечения  может быть достигнут только при условии

соблюдения  всех  рекомендаций  по  приему препаратов, данных мне лечащим

врачом моего ребенка

     -  что  все  антиретровирусные препараты, назначенные моему ребенку,

разрешены  к  применению  в  Российской  Федерации  и  предоставляются на

бесплатной основе

     -  что  антиретровирусные  препараты,  как  и  другие  лекарственные

препараты,  могут  вызывать  нежелательные  явления, информация о которых

предоставлена мне лечащим врачом.

     Я обязуюсь:

     -    согласно  графику,  установленному  лечащим  врачом  обеспечить

проведение лабораторных обследований и консультаций моему ребенку

     -  обеспечить  проведение  моему  ребенку медикаментозного лечения в

соответствии    с   указаниями  лечащего  врача,  выполнять  рекомендации

лечащего врача по уходу за моим ребенком, его кормлению

     -  в  кратчайшие  сроки  сообщать лечащему врачу обо всех изменениях

схемы лечения, а также об изменениях в состоянии моего ребенка.

Родитель/законный представитель ребенка _________    Дата _______________

                                        (подпись)

Врач __________________________________ _________    Дата _______________

                 (Ф.И.О.)               (подпись)