Приложение 8. Этапный эпикриз для направления ребенка на консультацию в ГБУЗ "Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 8

к Методическим рекомендациям об организации

оказания медицинской помощи детям

из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции

и детям, больным ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области

                                               Для служебного пользования

                             Этапный эпикриз

для направления ребенка на консультацию в ГБУЗ "Иркутский областной центр

     по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Сведения о матери

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения _________________________________ Эпид. номер _____________

Хронические заболевания _________________________________________________

Ребенок от ________ беременности, _______ родов. Предыдущие беременности,

исходы __________________________________________________________________

Течение настоящей беременности:  токсикоз да, нет;  угроза прерывания да,

нет; перенесенные заболевания ___________________________________________

На учете в женской консультации состояла (да /нет), срок взятия на учет

_________________________________________________________________________

Срок родов ________________, метод родоразрешения _______________________

Сведения о ППМР: 1 этап _________________________________________________

2 этап __________________________________________________________________

3 этап __________________________________________________________________

Сведения о новорожденном: вес _______, рост _______, окр. головы _______,

окр. груди _______

Оценка по шкале Апгар ____________ Вскармливание ________________________

Диагноз в периоде новорожденности _______________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика развития  ребенка по эпикризным срокам  (вес, рост, оценка

ПМР)

1 мес. __________________________________________________________________

3 мес. __________________________________________________________________

6 мес. __________________________________________________________________

9 мес. __________________________________________________________________

1 год ___________________________________________________________________

Согласно возраста на момент направления на консультацию _________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вакцинация (дата) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реакция Манту (дата, результат) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Клинический осмотр ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осмотр узких специалистов (дата, результат):

Невролог ________________________________________________________________

Окулист _________________________________________________________________

Отоларинголог ___________________________________________________________

Стоматолог ______________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

Фтизиатр (по показаниям) ________________________________________________

Данные дополнительных методов обследования (дата, результат):

ИФА, ИБ ВИЧ _____________________________________________________________

ПЦР ВИЧ ДНК _____________________________________________________________

ПЦР ВИЧ РНК _____________________________________________________________

Иммунограмма ____________________________________________________________

ИФА ВУИ _________________________________________________________________

ИФА маркеры вирусных гепатитов __________________________________________

ОАК _____________________________________________________________________

ОАМ _____________________________________________________________________

Биохимический анализ крови ______________________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ органов брюшной полости _____________________________________________

_________________________________________________________________________

ЭКГ _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключительный диагноз __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лечащий врач ________________      ______________________________________

                (подпись)                         (Ф.И.О.)

Дата ________________

Печать врача