Приложение 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объектов культурного наследия,
включенных в реестр, выявленных
объектов культурного наследия"

Форма

Руководителю

управления

____________________________

____________________________

____________________________

(адрес управления)

от "__" _______________ 20__ г.

N _________

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия 1

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС 2

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: 3

факс

Сайт/ Электронная почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (далее - реестр), или наименование выявленного объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия, включенный в реестр, или выявленный объект культурного наследия:

Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выдачи
Номер государственной регистрации права
Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________ _______

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты:

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем Объекта.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению Объекта) нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки 4

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложения:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания на _____ л.

копия документа, подтверждающая право собственности или владения,заверенная в установленном порядке на _____ л.

копия документа, удостоверяющая личность, заверенная в установленном порядке (для физических лиц) на _____ л.

(Должность)		(Подпись)	М.П. 5	(Ф.И.О. полностью)

1 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

2 Для физического лица.

3 Включая код населенного пункта.

4 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

5 При наличии печати.