Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги Предоставление информации
об объектах культурного наследия
регионального и местного значения,
находящихся на территории муниципального
образования городской округ
Симферополь Республики Крым
и включенных в единый реестр
объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                      (наименование органа)

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                        (наименование юридического

                                        лица/ФИО физического лица)

                                  адрес: ___________________________

                                  __________________________________

                                  телефон: ________________________,

                                  адрес эл. почты: _________________

                                  в лице представителя

                                  (в случае представительства)

                                  __________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                                  действующего на основании

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                     (реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия)

                        Заявление

     Прошу предоставить информацию о _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Ответ прошу предоставить ________________________________________

                   (указать способ: при личном обращении, в форме

                   устной консультации; при личном обращении на

                   бумажном носителе; почтовой связью;

                   в электронном виде).

Заявитель   _________________  ____________  _______________

                 (Ф.И.О.)        (подпись)       (дата)

Начальник управления культуры и культурного наследия администрации города Симферополя

А.В. Дрибная