Приложение 7. Заявление пожилого гражданина, инвалида признанного недееспособным при условии совместного проживания с пожилым гражданином

Приложение 7
к Порядку реализации технологии
"Семья для пожилого
и инвалида" в 2020 году

     Форма

     заявления помощника

                                   Начальнику территориального управления

                                   Министерства социального развития

                                   Пермского края по

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспорт: серия _______________________

                                   номер ______ выдан "___"______________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   раб. _________________________________

                                Заявление

     Прошу  назначить  меня  помощником

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. дата рождения пожилого гражданина, инвалида)

признанного недееспособным по решению ______________ суда от "___" _____,

паспорт: серия _________ номер _____________ выдан "____"________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: _________________________________________,

при условии совместного проживания с пожилым гражданином по адресу: _____

_________________________________________________________________________

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

     1.1.  Мне  на  праве собственности (индивидуальная, долевая ________

(указать  размер  доли), совместная собственность) либо праве пользования

(подчеркнуть)  принадлежит  следующее  жилое  помещение:  квартира, часть

квартиры,    комната,  жилой  дом,  часть  жилого  дома  (подчеркнуть)  в

соответствии (указать реквизиты правоустанавливающего документа) ________

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

     1.2.    Мне   не  принадлежит  на  праве  собственности  либо  праве

пользования   жилое  помещение,  местом  жительства  (фактического  места

пребывания) является ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правоустанавливающие документы на жилое  помещение  либо  документы,

подтверждающие его отсутствие, прилагаются.

     2.  Семейное  положение:  не женат (не замужем), разведен(а), вдовец

(вдова), женат (замужем) (подчеркнуть)

     3. Ф.И.О. супруга (супруги) ________________________________________

     4. Наличие близких родственников ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Наличие несовершеннолетних детей ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Отношение родства с пожилым гражданином, инвалидом ______________

     7. Степень дееспособности __________________________________________

     8. Судимость   за   преступления   против   личности   или  подобные

преступления, привлечение к уголовной ответственности ___________________

_________________________________________________________________________

     9. Степень   злоупотребления   спиртными  напитками,  наркотическими

средствами ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Имею постоянный  источник  дохода  (место  работы,  дата  начала

работы, размер дохода в месяц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Пенсионер, размер пенсии в месяц _______________________________

     12. Между мной  и  подопечным  отсутствуют  неприязненные  отношения

(пояснения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Я, ____________________________________________________________,

     полностью   осведомлен(а)    об    обязанностях      помощника    в

отношении подопечного в соответствии со ст. 41 (ст. 29, 31 - 32, 35 - 37)

Гражданского    кодекса   Российской  Федерации,  обязуюсь  заботиться  о

содержании  своего  пожилого  гражданина, инвалида,  об  обеспечении  его

уходом и лечением,  защищать  его права  и интересы, извещать орган опеки

и попечительства о  перемене  своего  места  жительства,  а  также  места

жительства пожилого гражданина, инвалида.

     14.  Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

С  условиями  участия  в  технологии  "Семья  для  пожилого"  в  качестве

помощника (опекуна) ознакомлен(а).

     ________________ ___________(____________________)

         (дата)        (подпись) (расшифровка подписи)

      Сведения по личному  делу  проверил,  зарегистрировал   в   журнале

территориального управления "___" __________ 20__ г. под N ______________

специалист _____________________________________________________________.

                          (фамилия, имя, отчество)