Приложение N 3. Заявление о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок по маршрутам регулярных перевозок на территории Кировского городского округа Ставропольского края

Приложение N 3

к публичному предложению

Форма

для участника договора

простого товарищества

_____________________________ (наименование организации) __________________________________________________________ (почтовый адрес, телефон, факс, E-mail) _____________________________ _____________________________ "___" __________ 20____ N _____ Поступило в администрацию Кировского городского округа _____________________________ (дата регистрации) (регистрационный номер)

Главе Кировского городского Ставропольского края _____________________________ (Фамилия, инициалы) 357300, Ставропольский край, Кировский городской округ, г. Новопавловск, пл. Ленина, 1

Заявление
о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок по маршрутам регулярных перевозок на территории Кировского городского округа Ставропольского края

без проведения открытого конкурса

(по итогам открытого конкурса, без проведения открытого конкурса)

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

Данные документа, удостоверяющего личность:

Телефон:

Адрес электронной почты:

ИНН

Прошу выдать свидетельство об осуществлении перевозок по муниципальному маршруту регулярных перевозок на территории Кировского городского округа Ставропольского края:

регистрационный номер маршрута:

Порядковый номер маршрута:

Наименование маршрута:

Вид транспортного средства: автобус

Максимальное количество транспортных средств, обслуживающих указанный маршрут: 1 единица

Класс транспортных средств:

Экологические характеристики транспортных средств: экологический класс -

Представитель или иное доверенное лицо заявителя:

(фамилия имя отчество)

(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):

Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, в том числе посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственной им организации в целях предоставления муниципальной услуги.

Дата подачи заявления: "____" ____________ 20____ года

_______________________________________________________________

        (должность) (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество)

М.П.