Приложение N 1. Форма заключения о возможности гражданина быть опекуном (попечителем) недееспособных или не полностью дееспособных граждан

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Установление опеки
или попечительства над совершеннолетними
недееспособными или не полностью
дееспособными гражданами"

                           ФОРМА Заключения

 о возможности гражданина быть опекуном (попечителем) недееспособных или

                     не полностью дееспособных граждан

     Ф.И.О. (полностью, последнее - при наличии) ________________________

_________________________________________________________________________

      Дата рождения: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. (полностью, последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес (место жительства, индекс) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика семьи (состав,  длительность  брака),  опыт общения с

недееспособными   или   не   полностью    дееспособными       гражданами,

взаимоотношения между членами семьи, наличие близких  родственников и  их

отношение к установлению  опеки  или  попечительству  характерологические

особенности  кандидатов  в   усыновители);   указать   наличие   согласия

второго супруга.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие документа о прохождении подготовки _________________________

________________________________________________________________________.

     Характеристика  состояния  здоровья   (общее   состояние   здоровья,

отсутствие     заболеваний,     препятствующих         осуществлять опеку

(попечительство) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Материальное положение (имущество,  размер  заработной  платы,  иные

виды  доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным   минимумом,

установленным в регионе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение о возможности/невозможности граждан _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. заявителя (ей), последнее - при наличии)

     быть кандидатом (ами) в опекуны (попечители): ______________________

________________________________________________________________________.

     __________________________                __________________________

         должность, Ф.И.О.                             дата, подпись

                                 М.П.