Приложение N 3. Заявка о включении в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 3
к постановлению
Администрации Колпашевского района
от 28.02.2019 N 199

В Администрацию Колпашевского района

от____________________________________

(для юридических лиц, в том числе органов

государственной власти и местного

самоуправления, - полное наименование

и основной государственный регистрационный

номер записи в Едином государственном

реестре юридических лиц, фактический адрес;

для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии), основной

государственный регистрационный номер записи

в Едином государственном реестре

индивидуальных предпринимателей,

адрес регистрации по месту жительства;

для физических лиц - фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии),

серия, номер и дата выдачи паспорта

или иного документа, удостоверяющего

личность в соответствии с законодательством

Российской Федерации, адрес регистрации по месту

жительства, контактные данные)

Заявка
о включении в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов

Прошу включить в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов сведения о следующем месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов:

1. Данные о нахождении места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

___________________________________________________________________________

(адрес и (или) географические координаты места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов)

2. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

___________________________________________________________________________

(сведения об используемом покрытии, площади, количестве размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема)

3. Данные о собственнике места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц, в том числе органов государственной власти и местного самоуправления, - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес;

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

4. Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые складируются в месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов:

___________________________________________________________________________

(сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов)

5. Создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов согласовано

___________________________________________________________________________

указать дату, номер решения уполномоченного органа местного самоуправления

____________________	___________________	_____________________
дата подачи заявки	подпись заявителя	расшифровка подписи