Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 24.09.2019 N 2061

Форма

В Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск

"Ресурсный центр"

_______________________________________________,

(Ф.И.О.)

_______________________________________________,

проживающего по адресу _________________________

_______________________________________________,

почтовый индекс ________________________________

тел. (раб., дом., сот.) ________________________

Заявление

Прошу предоставить мне, награжденному орденом "Родительская слава", и членам моей семьи (проживающим совместно супругу (супруге), а также детям и родителям) компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - компенсация) с перечислением ее на мой счет в банке.

К заявлению прилагаю копии следующих документов с предъявлением их оригиналов:

1) паспортов (страницы 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства);

2) свидетельств о рождении детей;

3) удостоверения(й) о награждении орденом "Родительская слава";

4) свидетельства о заключении (расторжении) брака;

5) справки о составе семьи;

6) справки из Областного государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск" об отсутствии (получении) субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;

7) документов, содержащих сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за месяц, предшествующий месяцу обращения;

8) документов, подтверждающих оплату за жилое помещение и коммунальные услуги;

9) соглашения о сроках и суммах погашения задолженности за жилищно-коммунальные услуги с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги, или с Акционерным обществом "Единый расчетно-консультационный центр" и фондом "Региональный фонд капитального ремонта многоквартирных домов Томской области" (при наличии задолженности);

10) документа, содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования всех членов семьи;

11) документа, содержащего сведения о номере банковского счета.

Я,___________________________________________________, пол мужской/женский,

_______________

(фамилия, имя, отчество) (нужное подчеркнуть)

зарегистрированный(ая) по адресу: индекс ______, г., пос. (дер.) _________, ул. (пер.) ____________________________________________, д. ____, кв. ____, паспорт серия ____ N ________, выдан ______________________________________ _______________________________, дата выдачи паспорта ____________________;

я ___________________________________________________, пол, мужской/женский _______________

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) (нужное подчеркнуть)

Свидетельство о рождении __________________, выдано "__" __________ 20__ г.

кем выдано _______________________________________________________________,

зарегистрированный по адресу: индекс ______, г. пос. (дер.) ______________, ул. (пер.). ____________________________________________ д. ____, кв. ____, в лице действующего за несовершеннолетнего ________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя)

_________________________________________

(подпись законного представителя)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Муниципальному казенному учреждению ЗАТО Северск "Ресурсный центр", расположенному по адресу: 636000, Томская область, ЗАТО Северск, г. Северск, просп. Коммунистический, д. 38, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи, в том числе:

- фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, гражданство;

- адрес места жительства;

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, дата выдачи, место рождения);

- свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдано, дата выдачи, место рождения);

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования;

- контактный телефон;

- номер банковского счета,

с целью получения мер социальной поддержки за счет средств бюджета ЗАТО Северск, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Ресурсный центр".

Согласен(а) на предоставление моих персональных данных и направление запросов, в порядке, установленном действующим законодательством:

в Акционерное общество "Единый расчетно-консультационный центр" для получения сведений о начислениях и задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг и регистрации по месту жительства и (или) пребывания и передачу в Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Ресурсный центр" запрашиваемых сведений;

в Областное государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск" для получения информации о получении (об отсутствии) субсидии и передачу в Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Ресурсный центр" запрашиваемых сведений;

в Единую государственную информационную систему социального обеспечения для предоставления сведений о полученных мною мерах социальной поддержки, и передачу в Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Ресурсный центр" запрашиваемых сведений;

в фонд "Региональный фонд капитального ремонта многоквартирных домов Томской области" для получения сведений о начисленных суммах взноса на капитальный ремонт и задолженности по уплате взноса на капитальный ремонт и передачу в Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Ресурсный центр" запрашиваемых сведений;

в банк для перечисления денежных средств.

Настоящее согласие дается на период с даты подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

Я, нижеподписавшийся, уведомлен, что в случае изменения счета в банке, смены места жительства, замены паспорта, изменения состава семьи необходимо сообщить об этом в Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Ресурсный центр" в 10-дневный срок со дня наступления события с представлением подтверждающих документов.

Для запроса может использоваться копия данного заявления и реквизиты моего паспорта.

К настоящему заявлению приложены документы и копии документов на ___ л.

"__" _______________ 20__ г.	_____________________________
	(подпись)

Прошу о принятом решении сообщить письменно по адресу, указанному в настоящем заявлении.