Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 24.09.2019 N 2063

Форма

В Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск

"Ресурсный центр"

______________________________________________,

(Ф.И.О.)

______________________________________________,

проживающего по адресу ________________________

______________________________________________,

почтовый индекс ______________________________,

тел. (раб., дом., сот.), _____________________,

Заявление

Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату на частичную оплату стоимости помывки в бане (далее - выплату) с перечислением ее на мой счет в банке.

К заявлению прилагаю следующие документы и их копии:

1) паспорт (копии страниц 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства);

2) документ, содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования;

3) справку о составе семьи (справка действительна в течение 30 дней со дня ее выдачи);

4) документы, подтверждающие доходы всех членов семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления. Перечень учитываемых видов доходов установлен Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 года N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи";

5) свидетельство о рождении ребенка, свидетельство об установлении отцовства;

6) свидетельство о браке (разводе);

7) свидетельство о смерти;

8) документ, содержащий сведения о номере счета в банке.

Я, нижеподписавшийся:

- ознакомлен с Порядком предоставления ежегодной денежной выплаты на частичную оплату стоимости помывки в бане пенсионерам и лицам, достигшим возраста 55 лет (для женщин) и 60 лет (для мужчин), проживающим в квартирах, не оборудованных ванной или душем, утвержденным постановлением

Администрации ЗАТО Северск от 30.10.2018 N 2016;

- ознакомлен с Перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 года N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи", дающего мне право на получение выплаты. Подтверждаю, что вся представленная информация о доходах является точной и полной.

Я, __________________________________________________, пол мужской/женский.

(фамилия, имя, отчество) (нужное подчеркнуть)

зарегистрированный(ая) по адресу: индекс _______, г., пос. (дер.) ________, ул. (пер.) _________________________________________, д.______, кв. _______ паспорт серия _______ N ________________, выдан ___________________________ ______________________________, дата выдачи паспорта _____________________, свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Муниципальному казенному учреждению ЗАТО Северск "Ресурсный центр", зарегистрированному по адресу: 636000, Томская область, ЗАТО Северск, г. Северск, просп. Коммунистический, д. 38, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, в том числе:

- фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, гражданство;

- адрес регистрации по месту жительства;

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан, дата выдачи, место рождения);

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования;

- сведения о доходах, в том числе о социальных выплатах;

- номер телефона;

- номер банковского счета,

с целью получения мер социальной поддержки за счет средств бюджета ЗАТО Северск, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Ресурсный центр".

Согласен(а) на предоставление моих персональных данных и направление запросов, в порядке, установленном действующим законодательством:

в Областное государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения ЗАТО Северск" для получения информации о получении (об отсутствии) мер социальной поддержки и передачу в Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Ресурсный центр" запрашиваемых сведений;

в Администрацию ЗАТО Северск для контроля за предоставленными мерами социальной поддержки;

в Единую государственную информационную систему социального обеспечения для предоставления сведений о полученных мною мерах социальной поддержки, а также для запросов о предоставлении информации, содержащейся в информационной системе в порядке, установленном действующим законодательством;

в банк для перечисления денежных средств.

Настоящее согласие дается на период с даты подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

К настоящему заявлению приложены документы и копии документов на ___ л.

"___" __________________ 20___ г.	______________________
	(подпись заявителя)

Прошу о принятом решении сообщить письменно по адресу, указанному в настоящем заявлении.