Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 2
к Порядку

                                  В Министерство сельского хозяйства

                                                   Республики Адыгея

                                         г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                   _________________________________

                                       (наименование получателя)

                           Заявление

                 на предоставление субсидии

Во исполнение приказа Министерства сельского хозяйства Республики Адыгея

от __________________ N _____ прошу предоставить субсидию

____________________________________________________________________

                     (наименование субсидии)

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование получателя субсидии

____________________________________________________________________

2. Почтовый адрес

____________________________________________________________________

           (индекс, район, населенный пункт, улица,

3. Телефон, факс ____________, адрес электронной почты _____________

4. ИНН _______________________________

Настоящим подтверждаю:

- достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и

прилагаемых к нему документах;

- не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством

финансов РФ перечень государств и территорий, предоставляющих льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления информации при проведении финансовых операций (оффшорные

зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50

процентов;

- не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации и банкротства;

- не имею ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

- не имею неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых

взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с

законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- не являюсь получателем субсидии __________________________________

                                       (наименование субсидии)

в соответствии с иными нормативными правовыми актами;

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных

сведений и документов предупрежден.

Согласен на:

- осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея,

органами государственного финансового контроля проверок соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидий;

- передачу и обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных.

Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии.

Руководитель

"________" ______________ 2019 г.

М.П.