Приложение N 1. Заявление о проведении расследования случая причинения вреда жизни и здоровью, имуществу, вследствие нарушения законодательства о градостроительной деятельности

Приложение N 1
к Порядку

Главе Большесельского муниципального района

__________________________________________

__________________________________________

(для физического лица (представителя):

Ф.И.О (при наличии), место регистрации (жительства),

_________________________________________

_________________________________________

телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии),

(для юридического лица (представителя):

___________________________________________

___________________________________________

наименование заявителя, почтовые реквизиты,

телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии)

Заявление

Прошу провести расследование случая причинения вреда моей (нашей) жизни и здоровью, моему (нашему) имуществу, вследствие нарушения законодательства о градостроительной деятельности на

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование объекта, здания, сооружения, на котором причинен

____________________________________________________________________

вред, его местонахождение, принадлежность)

Подробное описание случая причинения вреда жизни и здоровью физическому лицу, имуществу физических или юридических лиц в результате нарушения законодательства о градостроительной деятельности

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Прилагаемые материалы

____________________________________________________________________ ____

(справки о материальном ущербе, ущербе

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

жизни и здоровью, фотоматериалы, иные документы, подтверждающие

____________________________________________________________________ ____

факт причинения нанесенного вреда)

____________________________________________________

(дата, подпись потерпевшего)