Приложение N 1. Заявление об установлении публичного сервитута в отношении земельного участка в границах полос отвода автомобильных дорог общего пользования (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Принятие решения
об установлении публичного
сервитута в отношении
земельных участков, в границах
полос отвода автомобильных дорог
местного значения муниципального
образования город Краснодар
в целях прокладки, переноса,
переустройства инженерных
коммуникаций и их эксплуатации"

Заявление
об установлении публичного сервитута в отношении земельного участка в границах полос отвода автомобильных дорог общего пользования (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

(регистрационный номер)		В администрацию муниципального образования город Краснодар
(дата регистрации)		(указать наименование уполномоченного органа)

Заявление

____________________________________________________________________

     (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

      предпринимателя или физического лица и паспортные данные)

просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в

границах полосы отвода автомобильной дороги: _______________________

                            (указать наименование автомобильной дороги)

с кадастровым N:_________________ , находящегося по адресу:_________

____________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом,

строение, владение и др., иные адресные ориентиры)

(далее - Участок), для использования в

целях:_____________________________

    (вид разрешённого использования)

в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок

действия с __________________ по ___________________________.

Местонахождение заявителя:___________________________________________

    (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

____________________________________________________________________

                (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон и факс (с указанием кода города): __________________________

ИНН:____________________________ОГРН:_______________________________

____________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Копию принятого решения прошу направить по адресу:__________________

____________________________________________________________________

                   (почтовый адрес заявителя)

Заявитель __________________________________________________________

                  (должность, Ф.И.О., подпись)

                                                        М.П.

"___" _______________20___г.

Директор департамента муниципальной собственности и городских земель администрации муниципального образования город Краснодар

И.К. Павлов