Приложение N 2. Образец заполнения заявления об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Принятие решения
об установлении публичного
сервитута в отношении
земельных участков, в границах
полос отвода автомобильных дорог
местного значения муниципального
образования город Краснодар
в целях прокладки, переноса,
переустройства инженерных
коммуникаций и их эксплуатации"

Образец
заполнения заявления об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

(регистрационный номер)		В администрацию муниципального образования город Краснодар
(дата регистрации)		(указать наименование уполномоченного органа)

Заявление

____________________________ООО "Парус"_____________________________

   (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

    предпринимателя или физического лица и паспортные данные)

просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в

границах полосы отвода автомобильной дороги: __по ул. им. Тургенева___

                            (указать наименование автомобильной дороги)

с кадастровым номером: _23:43:000000:81____

г. Краснодар, ул. им. Тургенева, от ул. им. Гаврилова до

ул. им. Атарбекова___________________________________________________

(субъект Российской Федерации, город, посёлок, село и др., улица, дом,

          строение, владение и др., иные адресные ориентиры)

(далее - Участок), для использования в целях: __ИЖС_____________

                                    (вид разрешённого использования)

в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок

действия с ____2019_____ по ___2022________.

Местонахождение заявителя: ___353000, г. Армавир, ул. Шоссейная, 20__

 (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_____353000, г. Армавир, ул. Шоссейная, 20___________________________

       (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон и факс (с указанием кода города): __8(861)572578822____

ИНН: ___3664069397__ ОГРН: __1053600591197___

___________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Копию принятого решения прошу направить по адресу: 353000, г. Армавир,

ул. Шоссейная, 20___________________________________________________

               (почтовый адрес заявителя)

Заявитель __Директор, Петров Иван Иванович____________________________

            (должность, Ф.И.О., подпись)

"__"__________ 20__г.                                        М.П.

Директор департамента муниципальной собственности и городских земель администрации муниципального образования город Краснодар

И.К. Павлов