Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 2 октября 2019 г. N 892

        Директору      либо     Директору     либо   Главе администрации

      Департамента            Департамента           ___________________

имущественно-земельных         координации              района города

   отношений города           строительства             Ростова-на-Дону

   Ростова-на-Дону           и перспективного

                             развития города

                             Ростова-на-Дону

                                Заявление

      о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

  ____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ________________________ СНИЛС _______________________________.

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя):______________________________________________,

     серия_______      номер      ________________      дата       выдачи

______________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия____________        номер                 _______________, дата

выдачи__________________,

     выдано____________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи_____________________________________________________________.

                   (полное наименование налогового органа)

     ОГРН ______________________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании__________________________________________,

                                    (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                             (при наличии)

     телефон представителя заявителя____________________________________.

                                             (при наличии)

     Местонахождение заявителя (для юридического лица)__________________.

     Место       жительства       заявителя       (для        физического

лица)_______________________.

     Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для  связи   с

заявителем _____________________________________________________________.

     Подтверждаю:

/-\

\-/ -  мне  не  предоставлялись  в  собственность  бесплатно   земельные

участки____________;

         (подпись)

/-\

\-/ - мне  были  предоставлены  в  собственность  бесплатно   земельные

участки __________.

         (подпись)

     Прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно

     1. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

     ___________________________________________________________________

         (указывается основание предоставления земельного участка без

    проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного

                      кодекса Российской Федерации)

     2. Сведения о земельном участке:

     2.1. Площадь__________________________________________________кв. м.

     2.2. Кадастровый номер ____________________________________________.

     2.3. Адрес:________________________________________________________.

     2.4. Разрешенное использование_____________________________________.

     2.5. Цель использования ___________________________________________.

     2.6. Ограничения   использования    и     обременения     земельного

участка______________________________________________________________.

     2.7. Право пользования земельным участком__________________________.

     2.8.  Реквизиты   документа,   удостоверяющего   право   пользования

заявителем земельным участком __________________________________________.

     2.9.  Реквизиты  решения   об   изъятии   земельного     участка для

государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный  участок

предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных

и муниципальных нужд)_______________________________________________.

     2.10. Реквизиты решения об  утверждении  документа  территориального

планирования и  (или)  проекта  планировки  территории  (в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных      этим       документом       и       (или)       этим

проектом)___________________________________________________________.

     2.11.   Реквизиты    решения    о    предварительном    согласовании

предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный

участок образовывался или его границы  уточнялись  на  основании  данного

решения)____________________________________________________________.

     3. Основания возникновения у заявителя (ей) права  собственности  на

здания,    сооружения,     расположенные     на         земельном участке

____________________________________________________________________

       (основания перехода права собственности, реквизиты документов о

           переходе права собственности на здания, сооружения)

     4. Подтверждаю, что я, ____________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

и члены моей семьи  _____________________________________________________

            (Ф.И.О., дата рождения (указываются все члены семьи совместно

                                 проживающие))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

совместно проживаем по адресу: г. Ростов-на-Дону, _______________________

______________________________________________________  ________________.

                                                             (подпись)

     (заполняется в случае обращения граждан, имеющих трех и более детей,

состоящих на учете в целях бесплатного предоставления земельного  участка

для индивидуального жилищного строительства)

     5. Иные сведения:__________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат  муниципальной   услуги   выдается   (направляется)   заявителю

(представителю  заявителя)   в   виде   бумажного   документа   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:_________________________________________________ ____________

              (ФИО заявителя (представителя заявителя))       (подпись)

     "____" _______________20____ года

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес ДИЗО, ДКСиПР, администрации района города Ростова-на-Дону  почтовым

отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко