Приложение 1. Запрос на подготовку и выдачу справки о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) в целях освобождения от уплаты курортного сбора

Приложение 1
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Москвы
от 29.04.2019 г. N 416

                                 Запрос

       на подготовку и выдачу справки о среднедушевом доходе семьи

         (одиноко проживающего гражданина) в целях освобождения

                       от уплаты курортного сбора

                                      Начальнику Отдела социальной защиты

                                      населения района __________________

                                      административного округа

                                      ___________________________________

                                      города Москвы

от

_________________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество получателя функции

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_______________________________________, дата регистрации _______________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон 8 (_____) ____________________________________________

E-mail: __________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                          (указать вид документа)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	срок действия
	кем выдан
	код подразделения		гражданство
	место рождения

     Сведения о доверенном лице (законном представителе заявителя):

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон 8 (_____) ____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                         (наименование документа)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	срок действия
	кем выдан
	код подразделения ОВД		гражданство
	место рождения

                                Заявление

     Прошу выдать мне справку о среднедушевом доходе в целях освобождения

от уплаты курортного  сбора  в  соответствии  с  Федеральным   законом от

29 июля 2017 г. N 214-ФЗ "О проведении эксперимента по развитию курортной

инфраструктуры в Республике Крым, Алтайском крае,  Краснодарском   крае и

Ставропольском крае".

     Сообщаю ____________________________________________________________

               (что я являюсь одиноко проживающим гражданином/сведения

                                о составе моей семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Сведения о составе семьи

     (учитываются совместно проживающие и  ведущие  совместное  хозяйство

супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры,

пасынки и падчерицы, а также супруг и  их  совместные  несовершеннолетние

дети независимо от места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Родственные отношения с заявителем	Место работы, учебы, службы
1	2	3	4	5

     С перечнем видов учитываемых доходов ознакомлен(а).

     Сообщаю,  что  за  три  последних календарных месяца  (с  __________

по __________) у меня/моей семьи имеется следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	В какой организации получен доход	Сумма дохода (руб. коп.)
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все выплаты, предусмотренные системой оплаты труда, сохраняемый средний заработок, выходное пособие) по всем местам работы. Указываются начисленные суммы до вычета налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
3.	Пенсии, компенсационные выплаты, дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионерам (за исключением социальной доплаты к пенсии), ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
4.	Стипендии обучающимся (студентам, аспирантам, докторантам, слушателям), компенсационные выплаты на период академического отпуска
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячные пособия и компенсации на ребенка
7.	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
8.	Алименты, получаемые членами семьи
9.	Оплата работ по гражданско-правовым договорам
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы от долевого участия в организации, доходы по операциям с ценными бумагами и по операциям с финансовыми инструментами срочных сделок
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по банковским вкладам
14.	Другие доходы (указать, какие)
ИТОГО

     Прошу исключить из общей суммы моего/моей семьи  дохода  выплаченные

мною (членами моей семьи) алименты в сумме ________________ руб. __ коп.,

удерживаемые по _________________________________________________________

              (основание для удержания алиментов, фамилия, инициалы лица,

                       в пользу которого производятся удержания)

_________________________________________________________________________

     Иных доходов, подлежащих учету при  расчете  среднедушевого  дохода,

семья (одиноко проживающий гражданин) не имеет.  Правильность  сообщаемых

сведений подтверждаю.

Документы и (или) информации, необходимые для выдачи справки прилагаются.

Перечень представленных документов (указать какие документы в копиях):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Прошу запросить недостающие документы	дата получения сведений	подпись специалиста Отдела социальной защиты населения города Москвы
1.
2.
3.
4.

     Решение об отказе в выдаче  справки  о  среднедушевом  доходе  семьи

(одиноко  проживающего  гражданина)  в  целях  освобождения     от уплаты

курортного сбора прошу вручить лично.

     С порядком выдачи справки  о  среднедушевом  доходе  семьи  (одиноко

проживающего гражданина) в целях освобождения от уплаты курортного  сбора

ознакомлен(а).

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись заявителя _________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица,

ответственного за прием заявления

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

_________________________________________________________________________

       (ОСЗН района УСЗН административного округа города Москвы),

следующих действий с моими персональными данными  (персональными  данными

недееспособного лица -  субъекта  персональных  данных  (в  случае,  если

заявитель является законным представителем): их  обработку (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим лицам), блокирование, уничтожение  персональных  данных),  в  том

числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации  об этапе

подготовки справки, о результате рассмотрения  заявления о выдаче справки

о назначении государственной социальной помощи в городе Москве,  а  также

на использование сведений органами государственной власти  города Москвы,

подведомственными им организациями, в том  числе  в  целях  улучшения  их

деятельности.

     Настоящим  также  подтверждаю  свое  согласие  на     получение мною

информации о подготовке справки о  среднедушевом  доходе  семьи  (одиноко

проживающего гражданина) в целях освобождения от уплаты курортного сбора,

а также о деятельности органов государственной  власти  города   Москвы и

подведомственных  им  организаций.  Указанная   информация     может быть

предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем  рассылки

по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений,

рассылки ussd-сообщений и другое), посредством направления  мне  сведений

по информационно-телекоммуникационной сети  Интернет  на  предоставленные

мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных    данных мне

известен.

     Контактная   информация    субъекта    персональных    данных    для

предоставления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_______________________ (почтовый адрес), ____________________ (телефон),

______________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись заявителя _________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица,

ответственного за прием заявления

_______________________ _____________ ___________________________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)