Приложение 1

Приложение 1

к постановлению администрации

Кировского городского округа

Ставропольского края

от 28 августа 2019 г. N 1726

"Приложение 2

к Административному регламенту

_______________________________________ наименование органа соцзащиты _____________________________________ от ___________________________________ _____________________________________ Адрес регистрации: ____________________ ______________________________________ ______________________________________ Телефон______________________________ паспорт: серия ________ N_____________ _____________________________________ _____________________________________ (кем, когда выдан)

Заявление-декларация
о признании малоимущими семей или малоимущими одиноко проживающих граждан

Я, ________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

прошу признать меня (мою семью) малоимущим(ей) в связи со следующей сложившейся жизненной ситуацией _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

N п/п	ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Род занятий (работает, учится, пенсионер и т.д.)
1
2
3
4
5

N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (дом, квартира, дача, земельный участок, гараж, автотранспорт, сельхозтехника, подсобное хозяйство, земельный пай и пр.)	Количество
N п/п	Вид полученного дохода (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 г. N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи")	Общая сумма доходов всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих обращению
1	Доходы от трудовой деятельности (з/п, премия, оплата сезонных и временных работ, командировочные, сверхурочные, доп. выплаты, оплата по договору, доходы от предпринимательской деятельности и др.)
2	Социальные выплаты (пенсия, стипендия, пособие по безработице, пособие на ребенка, субсидии и др.)
3	Доходы от имущества (доходы от реализации или сдачи в аренду имущества, доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства)
4	Алименты, получаемые членом семьи
5	Доходы по акциям
6	Проценты по банковским вкладам
7	Наследованные, подаренные денежные средства
8	Денежные эквиваленты полученных льгот, социальных гарантий, субсидий по оплате жилищно-коммунальных услуг

Заполняется специалистом органа соцзащиты
Общий доход семьи заявителя
Среднедушевой доход семьи заявителя
Прожиточный минимум

К заявлению-декларации прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

6. ________________________________________________________

Правильность сообщенных мной сведений подтверждаю. Об ответственности за предоставление ложной информации предупрежден(а).

Согласен на проведение проверки представленных мною сведений.

О принятом решении прошу уведомить меня следующим способом (выбрать один из способов):

Способ предоставления (направления)	Место для отметки	Примечание (указать почтовый адрес, адрес электронной почты, телефон и др.)
В органе, предоставляющем услугу
Почтой
Электронной почтой
В МФЦ
Прошу не направлять, а сообщить по телефону

"___" ______________201 г. ________________________________

                                 (подпись заявителя)

Решение органа социальной защиты населения:

1. Признать семью заявителя малоимущей.

Справка N _____ от ______ 20__ г. и действительна до "____" _______ 20___ г.

2. В признании семьи малоимущей отказать по следующим причинам: ______________________________________________________

_______________________________________________________________

"____" _______________ 201___ г.

Руководитель органа соцзащиты /Фамилия, имя, отчество/

Специалист /Фамилия, имя, отчество специалиста/

-------------------------------------- линия отреза -------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

приняты __________________ и зарегистрированы N ________________

                 (дата)

_______________________________________________________________

   (фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)

Телефон для справок ______________".