Приложение 5. Согласие на хранение и обработку персональных данных

Приложение 5
к приказу Департамента
от 02.09.2019 г. N 05-09-248/19

                                                Руководителю Департамента

                                              природопользования и охраны

                                           окружающей среды города Москвы

                                                      Кульбачевскому Л.О.

                                           от ___________________________

                                                         (ФИО)

                                           Проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                             (индекс, населенный пункт,

                                           ______________________________

                                            улица, дом, корпус, квартира)

                                           Паспорт:

                                           ______________________________

                                             (серия, номер, кем и когда

                                              выдан, код подразделения)

          Согласие на хранение и обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

даю согласие Департаменту природопользования и  охраны  окружающей  среды

города Москвы (далее - Департамент) (ИНН 7704221753, КПП 770401001,  ОГРП

1037704036974), расположенному по адресу:  119991,  г. Москва,  ул. Новый

Арбат, д. 11, стр. 1, на хранение и обработку моих персональных данных  в

целях   обеспечения   соблюдения   Конституции   Российской    Федерации,

законодательства Российской  Федерации  в  области  персональных  данных,

других федеральных законов и иных нормативных правовых  актов  Российской

Федерации,  содействия  в  прохождении  гражданской  службы,   обучении и

должностном росте, обеспечения моей личной  безопасности  и  членов  моей

семьи,  а  также  в  целях  обеспечения  сохранности   принадлежащего мне

имущества, учета результатов исполнения мною должностных  обязанностей  и

обеспечения сохранности имущества Департамента.

     К моим персональным данным относится следующая информация:

     - фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,  гражданство,  пол,

возраст;

     - прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина их изменения

(в случае изменения);

     - семейное  положение,  состав  семьи,  свидетельство  о  заключении

брака, свидетельство о расторжении  брака  (серия,  номер,  кем  и  когда

выдано);

     -  владение  иностранными  языками  и  языками  народов   Российской

Федерации;

     -  образование  (когда  и  какие  образовательные,  научные  и  иные

организации  закончил,  номера  документов  об  образовании,  направление

подготовки или специальность по документу об  образовании,  квалификация,

аттестация);

     - сведения об ученой степени;

     - выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая  работу

по совместительству, предпринимательскую и  иную  деятельность),  военная

служба, стаж;

     -  классный  чин  федеральной  государственной  гражданской   службы

Российской Федерации и (или) государственной гражданской службы  субъекта

Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический  ранг,

воинское и (или) специальное звание (кем и когда присвоены);

     -  государственные  награды,  иные  награды  и  знаки   отличия (кем

награжден и когда);

     - степень родства, фамилии, имена, отчества, даты  рождения  близких

родственников (отца, матери, братьев,  сестер  и  детей),  а   также мужа

(жены), бывших мужей (жен);

     - дата рождения, места рождения, паспорт (серия, номер, кем и  когда

выдан), свидетельство о рождении (серия,  номер,  кем  и  когда  выдано),

свидетельство о смерти (серия, номер, кем и когда выдано) места работы  и

адреса  регистрации  по  месту  жительства  (месту  пребывания),   адреса

фактического проживания близких  родственников  (отца,  матери,  братьев,

сестер и детей), а также мужа (жены);

     - пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

     - близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а  также

муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)

оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в  другое

государство (фамилия,  имя,  отчество,  с  какого  времени   проживают за

границей);

     - адрес и дата регистрации по месту жительства  (месту  пребывания),

адрес фактического проживания;

     - паспорт, удостоверяющий личность гражданина  Российской  Федерации

за пределами Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);

     - номер телефона;

     - фотоизображение;

     - отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для

граждан, пребывающих в запасе,  и  лиц,  подлежащих  призыву  на  военную

службу);

     - идентификационный номер налогоплательщика;

     - полис обязательного медицинского страхования;

     -   номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования;

     - наличие (отсутствие) судимости;

     - допуск к государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,

службы, учебы (форма, номер и дата);

     - наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего  поступлению  на

государственную  гражданскую   службу   Российской       Федерации или ее

прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

     - результаты обязательных  медицинских  осмотров   (обследований), а

также обязательного психиатрического освидетельствования;

     - сведения о моих доходах, расходах, об имуществе  и  обязательствах

имущественного характера, а также о доходах,  расходах,  об   имуществе и

обязательствах  имущественного  характера  моей   супруги     (супруга) и

несовершеннолетних детей;

     - сведения  о  последнем  месте  государственной  или  муниципальной

службы и работы;

     -  общедоступной  информации,  а  также  данных,    позволяющих меня

идентифицировать размещенных  в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет";

     -  информация  о  приеме,  переводе,  увольнении  и  иных  событиях,

относящихся к моей трудовой деятельности;

     - сведения о прохождении гражданской службы (работы), в  том  числе:

дата, основания поступления на гражданскую службу (работу)  и  назначения

на должность гражданской службы, дата,  основания  назначения,  перевода,

перемещения на иную должность гражданской службы  (работы),  наименование

замещаемых  должностей  гражданской  службы   с   указанием   структурных

подразделений,   размера   денежного   содержания     (заработной платы),

результатов