Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 20.09.2019 N 4433

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление мер социальной

поддержки по оплате жилого

помещения и коммунальных услуг

гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС,

аварии в 1957 году на производственном

объединении "Маяк", сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча и ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне,

а также отдельным категориям граждан

из числа ветеранов и инвалидов"

Рег. N ___________ Начальнику МУ "Управление социальной поддержки населения администрации города Пятигорска" Т.Н. Павленко от:___________________________________ (ФИО полностью) действующего в интересах (ФИО полностью) ___.___._____ года рождения

Заявление N ____________
о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки

Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - компенсация на ЖКУ) как:

_____________________________________________________________

                   указать льготную категорию

Я являюсь (при необходимости нужное отметить):

законным представителем

доверенным лицом.

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность льготника серия ____________ N ______________ кем выдан: _______________________________________________________ дата выдачи: ______._______.__________.

Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии): _____________________________________________________________.

Адрес нахождения принадлежащего на праве собственности жилого помещения, расположенного на территории Ставропольского края, но в котором он не зарегистрирован по месту жительства или по месту пребывания. ___________________________________________________ Контактный телефон ____________, e-mail (при наличии): _______________.

СНИЛС: _________________________________________________.

                 (заполняется по желанию гражданина)

Выплату назначенной мне компенсации на ЖКУ прошу осуществлять через:

почтовое отделение _______________________________________;

кредитную организацию ____________________________________,

                                  наименование

номер структурного подразделения / ,

/

лицевой счет

владельцем счета является _________________________________.

            ФИО владельца номинального счета полностью

Для определения размера компенсации на ЖКУ представляю следующие сведения:

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Уведомляю Вас, что (нужное подчеркнуть): я (льготник) и (или) член моей семьи (семьи льготника) ____________________________________,

                  ФИО полностью степень родства

имею(ет) право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с ______________________________________________________________

          (указать реквизиты нормативного правового акта)

В случае изменения состава семьи, общей площади жилого помещения, основания для получения компенсации на ЖКУ, места регистрации по месту жительства либо месту пребывания, количества зарегистрированных в жилом помещении граждан, обнаружения недостоверности предоставленных ранее документов, либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации на ЖКУ, обязуюсь извещать: МУ "Управление социальной поддержки населения администрации г. Пятигорска" в течение двух недель со дня наступления вышеуказанных изменений и представлять документы, подтверждающие эти изменения.

Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения выплаты компенсации на ЖКУ, а также об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован.

К заявлению прилагаю:

сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах (приложение 1);

сведения о жилом помещении и видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг (приложение 2),

а также следующие документы:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________

Заявитель: ____________________________ расшифровка подписи заявителя, подпись ____________________________ дата предоставления заявления

Заявление принял(а): ________________________________ расшифровка подписи специалиста, подпись ________________________________ дата принятия заявления

Приложение 1

к заявлению о назначении компенсации

расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг и способе ее доставки

Сведения
о зарегистрированных в жилом помещении гражданах

Количество зарегистрированных по месту жительства и месту пребывания в жилом помещении граждан составляет ___ человек:

N п/п	ФИО полностью	Дата рождения	Паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность

Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах точны и достоверны.

Заявитель: _____________________________ подпись и расшифровка подписи заявителя ____________________________ дата предоставления информации

Информацию принял(а): _____________________________ подпись и расшифровка подписи специалиста ____________________________ дата принятия информации

Приложение 2

к заявлению о назначении компенсации

расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг и способе ее доставки

Сведения
о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг

1. Сведения о жилом помещении:

Вид жилого фонда (нужное отметить):

	государственный		частный (нужное подчеркнуть): приобретен в порядке приватизации, по договору купли/продажи, дарения, мены, по наследству
	муниципальный
	ведомственный

собственником является ___________________________________

          ФИО гражданина либо наименование организации полностью

Общая площадь жилого помещения ___ кв. м.; количество жилых комнат ___.

Для многоквартирных домов отметить:

панельный кирпичный;

этаж ____; общее количество этажей в доме ____; год постройки дома _____.

наличие лифтового оборудования:

да

нет

2. Сведения о видах жилищных услуг:

Пользование жилым помещением (наем):

N лицевого счета __________________;

лицевой счет оформлен на ________________________________;

                                 ФИО полностью

наймодатель ____________________________________________.

                              полное наименование

Содержание жилого помещения:

N лицевого счета __________________;

лицевой счет оформлен на _________________________________;

                              ФИО полностью

наименование организации _________________________________.

3. Способ формирования фонда капитального ремонта (отметить нужное):

через счет регионального оператора (указать номер счета) _____________________________________________________________;

через специальный счет: ___________________________________;

              указать владельца специального счета

лицевой счет оформлен на ________________________________.

                              ФИО полностью

4. Сведения о видах коммунальных услуг:

Наименование коммунальной услуги (нужное отметить)	Вид благоустройства (нужное отметить и подчеркнуть)	Наличие прибора учета (да/нет)	N лицевого счета	ФИО владельца лицевого счета (полностью)	Наименование организации поставщика коммунальной услуги
газоснабжение	газовая плита колонка котел
водоснабжение	централизованное (горячее, холодное) нецентрализованное холодное (в квартире, в доме, водоразборная колонка)
	наличие: раковины душа мойки унитаза ванны, длиной: 1200 мм 1500 - 1550 мм 1650 - 1700 мм)
водоотведение	централизованное нецентрализованное
электроснабжение	электрическая плита колонка котел
обращение с твердыми коммунальными отходами			-
централизованное теплоснабжение

Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг точны и достоверны.

Заявитель: _____________________________ подпись и расшифровка подписи заявителя _____________________________ дата предоставления информации

Информацию принял(а): _____________________________ подпись и расшифровка подписи специалиста _____________________________ дата принятия информации".