Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 13 сентября 2019 г. N 4285

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление компенсации

расходов на уплату взноса

на капитальный ремонт общего имущества

в многоквартирном доме отдельным

категориям граждан"

Рег. N ___________ Начальнику МУ "Управление социальной поддержки населения администрации города Пятигорска" Т.Н. Павленко от:______________________________ (ФИО полностью) действующего в интересах (ФИО полностью)

Заявление N__________
о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан и способе ее доставки

Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан (далее - компенсация) как (нужное отметить):

одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет;

собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет, проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп;

одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет;

собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет, проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп.

Я являюсь:

законным представителем, доверенным лицом.

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность гражданина серия _______ N ___________, кем выдан: _______________________________________________________________

дата выдачи: ___.___._____.

Адрес регистрации:

по месту жительства: _______________________________________

по месту пребывания (при наличии): ___________________________

Контактный телефон _________, e-mail (при наличии): ___________.

СНИЛС (заполняется по желанию гражданина): _____________________________________________________________.

Выплату назначенной компенсации прошу осуществлять через:

почтовое отделение _______________________________________;

кредитную организацию ____________________________________,

наименование

номер структурного подразделения / ,

лицевой счет

владельцем счета является _________________________________.

ФИО владельца номинального счета полностью

Способ формирования фонда капитального ремонта (нужное отметить):

через счет регионального оператора __________________________;

номер счета

через специальный счет: ____________________________________.

владелец специального счета

Наличие в многоквартирном доме лифтового оборудования: да нет.

Наименование организации, осуществляющей управление многоквартирным домом: ________________________________________

Мне известно, что компенсация предоставляется только на одно жилое помещение и только по одной льготной категории.

Уведомляю Вас, что я имею право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с _________________________________________________

              указать реквизиты нормативного правового акта

              Российской Федерации или Ставропольского края

В случае прекращения права собственности на жилое помещение, моего трудоустройства (трудоустройства гражданина) или трудоустройства членов моей (его) семьи, изменения состава семьи, общей площади жилого помещения, приходящейся на долю в праве собственности на это жилое помещение, основания для получения компенсации (за исключением достижения возраста 80 лет), обнаружения недостоверности представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации, обязуюсь извещать

_________________________________________________________________________ __ наименование органа, осуществляющего выплату компенсации в течение двух недель со дня наступления вышеуказанных изменений и представлять документы, подтверждающие эти изменения.

Я подтверждаю, что сведения, представленные мной, являются полными и достоверными. Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения компенсации, а также об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован.

К заявлению прилагаю:

сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах, а также следующие документы:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________

Заявитель: ____________________________ расшифровка подписи заявителя, подпись _____________________________ дата предоставления заявления

Заявление принял(а): ____________________________ расшифровка подписи специалиста, подпись _____________________________ дата принятия заявления

----------------------------------------- линия отрыва ------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр. __________________________________

                              ФИО полностью

приняты _____________________________________________

                   дата приема документов

_______________________________________________________________

            ФИО и подпись специалиста, принявшего документы

Приложение

к заявлению о назначении компенсации

расходов на уплату взноса

на капитальный ремонт общего

имущества в многоквартирном доме

отдельным категориям граждан

и способе ее доставки

Сведения
о зарегистрированных в жилом помещении гражданах

Количество зарегистрированных по месту жительства и месту пребывания в жилом помещении граждан составляет ___ человек:

N п/п	ФИО полностью	Дата рождения	Паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность

Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах точны и достоверны.

Заявитель: _____________________________ подпись и расшифровка подписи заявителя _____________________________ дата предоставления информации

Информацию принял(а): _____________________________ подпись и расшифровка подписи специалиста _____________________________ дата принятия информации".