Приложение 1. Медицинская часть карты ребенка

Приложение 1
к Положению о территориальной
психолого-медико-педагогической
города Барнаула

Медицинская часть
карты ребенка

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Образовательная организация ________________________________________

I. Семейный анамнез ________________________________________________

наследственность ___________________________________________________

вредные привычки ___________________________________________________

II. Акушерский анамнез:

роды ___________________ вес при рождении __________, рост ________,

оценка по Апгар ____________________________________________________

III. Раннее развитие:

держит голову _________________________, сидит ____________________,

ходит _____________________, первые слова _________________________,

IV. Развитие ребенка до трех лет: __________________________________

V. Сформированность навыков опрятности _____________________________

VI. Развитие ребенка до семи лет: __________________________________

VII. Развитие ребенка после семи лет: ______________________________

VIII Особенности пубертатного периода: _____________________________

IX. Перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства ____

в раннем возрасте (до 3-х лет) _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в последующие годы _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

X. Жалобы на момент осмотра ________________________________________

____________________________________________________________________

XI. Особенности соматического статуса ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

XII. Неврологический статус ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

XIII. Зрение _______________________________________________________

XIV. Слух __________________________________________________________

XV. Физическое развитие ____________________________________________

XVI. Состояние опорно-двигательного аппарата _______________________

XVII. Заключение психиатра _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

XVIII. Рекомендации ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата обследования ________ Специалист _______________ Подпись ______

Педагогическая часть
карты ребенка дошкольного возраста

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Образовательная организация _____________________ группа ___________

Сформированность навыков самообслуживания __________________________

____________________________________________________________________

Понимание инструкции _______________________________________________

____________________________________________________________________

Пространственная ориентировка ______________________________________

____________________________________________________________________

Овладение игровыми действиями ______________________________________

____________________________________________________________________

Объем знаний и представлений об окружающем _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Знания о сенсорных эталонах (цвет, форма, размер) __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сформированность элементарных математических представлений _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сформированность    навыков    по   изобразительной    деятельности,

конструированию и ручному труду ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата обследования __________________________________________________

Подпись специалиста ________________________________________________

Логопедическая часть
карты ребенка дошкольного возраста

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Образовательная организация ____________________ группа ____________

Речевая среда и социальные условия _________________________________

Строение артикуляционного аппарата _________________________________

Устная речь:

Понимание речи _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Звукопроизношение __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фонематическое восприятие, звуковой анализ и синтез ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Слоговая структура слова ___________________________________________

Состояние словаря:

Количественный объем _______________________________________________

Качественное употребление __________________________________________

Грамматический строй речи __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Связная речь: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Темп и плавность речи ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Начальные навыки чтения и письма ___________________________________

____________________________________________________________________

Иные особенности ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата обследования __________________________________________________

Подпись специалиста ________________________________________________

Психологическая часть
карты ребенка дошкольного возраста

I. Общие сведения:

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Образовательная организация _______________________ группа _________

(с какого возраста посещает образовательную организацию ___________)

Адаптации ребенка к изменяющимся условиям __________________________

II. Индивидуально-типологические особенности:

доминирующий   тип   темперамента:  сангвиник;  холерик;  флегматик;

меланхолик.

III. Эмоционально-личностные особенности:

Эмоционально устойчив, терпелив, выдержан.

Эмоционально   неустойчив,   расторможен,  взволнован с проявлениями

демонстративного поведения, проявления психопатии, др. _____________

IV. Психомоторное развитие:

мелкая моторика ____________________________________________________

общая координация движений _________________________________________

мимика _____________________________________________________________

др.: _______________________________________________________________

V. Сформированность игровых действий, игровой деятельности _________

____________________________________________________________________

VI. Особенности познавательной сферы:

Особенности развития воображения (пассивное,  активное-воссоздающее,

творческое) ________________________________________________________

Особенности  развития  внимания (объем,  устойчивость, концентрация,

переключаемость, произвольность) ___________________________________

Особенности  развития памяти (вид памяти, свойства памяти: точность,

объем, скорость процессов запоминания) _____________________________

VII. Особенности мыслительной деятельности

форма мышления: наглядно-действенное, наглядно-образное, абстрактно-

логическое _________________________________________________________

виды   умственных  операций:  сравнение,  обобщение, анализ, синтез,

классификация ______________________________________________________

VIII. Интеллектуально-мнестическая деятельность:

Ориентировочная деятельность _______________________________________

Понимание обращенной речи __________________________________________

Вербализация _______________________________________________________

Целенаправленность _________________________________________________

IX. Особенности аффективно-личностной сферы:

Контакт ____________________________________________________________

Интерес ____________________________________________________________

Аффективный компонент продуктивности _______________________________

Активность _________________________________________________________

Оценка собственных достижений (критика) ____________________________

X. Дополнительные сведения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата обследования __________________________________________________

Подпись специалиста ________________________________________________

Логопедическая часть
карты ребенка школьного возраста

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Образовательная организация ________________________ класс _________

Речевая среда и социальные условия _________________________________

____________________________________________________________________

Строение артикуляционного аппарата _________________________________

Устная речь:

Понимание речи _____________________________________________________

Звукопроизношение __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Фонематическое восприятие, звуковой анализ и синтез ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Слоговая структура слова ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состояние словаря __________________________________________________

____________________________________________________________________

Грамматический строй речи __________________________________________

____________________________________________________________________

Связная речь _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Темп и плавность речи ______________________________________________

Письменная речь: ___________________________________________________

чтение _____________________________________________________________

письмо _____________________________________________________________

Иные особенности ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата обследования __________________________________________________

Подпись учителя-логопеда ___________________________________________

Психологическая часть
карты ребенка школьного возраста

I. Общие сведения:

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Образовательная организация __________________________ класс _______

Адаптация ребенка к изменяющимся условиям __________________________

____________________________________________________________________

II. Индивидуально-типологические особенности:

доминирующий   тип   темперамента:  сангвиник;  холерик;  флегматик;

меланхолик.

III. Эмоционально-личностные особенности:

Эмоционально устойчив, терпелив, выдержан.

Эмоционально   неустойчив,   расторможен,  взволнован с проявлениями

демонстративного поведения, проявления психопатии, др. _____________

IV. Особенности мотивационно-личностной сферы:

Наличие и характер учебной мотивации

Устойчивое эмоциональное состояние (уровень личностной тревожности).

V. Психомоторное развитие:

мелкая моторика ____________________________________________________

общая координация движений _________________________________________

мимика _____________________________________________________________

др.: _______________________________________________________________

VI. Особенности познавательной сферы:

Особенности  развития воображения (пассивное, активное-воссоздающее,

творческое) ________________________________________________________

Особенности  развития  внимания (объем,  устойчивость, концентрация,

переключаемость, произвольность) ___________________________________

Особенности  развития памяти (вид памяти, свойства памяти: точность,

объем, скорость процессов запоминания) _____________________________

Особенности мыслительной деятельности

форма мышления: наглядно-действенное, наглядно-образное, абстрактно-

логическое _________________________________________________________

виды  умственных  операций:  сравнение,  обобщение,  анализ, синтез,

абстракция, конкретизация, индукция, дедукция, классификация _______

____________________________________________________________________

VII. Интеллектуально-мнестическая деятельность:

Ориентировочная деятельность _______________________________________

Понимание обращенной речи __________________________________________

Вербализация _______________________________________________________

Целенаправленность _________________________________________________

VIII. Особенности аффективно-личностной сферы:

Контакт ____________________________________________________________

Интерес ____________________________________________________________

Аффективный компонент продуктивности _______________________________

Активность _________________________________________________________

Оценка собственных достижений (критика) ____________________________

IX. Особенности поведения и общения обучающегося

Соблюдение социальных, внутригрупповых и этических норм поведения.

____________________________________________________________________

Произвольная саморегуляция поведения: ______________________________

- способность длительно подчинять поведение намеченной цели, _______

- умение  сдерживать  эмоции,  придавать их выражению преднамеренный

характер, __________________________________________________________

- моральная регуляция поведения, ___________________________________

- способность к ответственному поведению ___________________________

Отношения со сверстниками __________________________________________

Отношения с педагогами _____________________________________________

X. Дополнительные сведения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации по обучению

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата обследования ____________ Подпись педагога-психолога __________

Педагогическая часть
карты обучающегося (1-4 классы)

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Образовательная организация ___________________________ класс ______

Понимание   инструкции,   воспринятой     на  слух   и   прочитанной

самостоятельно (понимает   сразу,  после повтора, после разъяснения,

не понимает) _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Темп работы (на учебном и внеучебном материале) ____________________

____________________________________________________________________

Общая осведомленность ______________________________________________

Социально-бытовая ориентировка _____________________________________

____________________________________________________________________

Сформированность пространственных представлений ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сформированность временных представлений ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сформированность учебных навыков:

понятий числа, числовой последовательности _________________________

____________________________________________________________________

вычислительный навык _______________________________________________

____________________________________________________________________

навык решения задач ________________________________________________

____________________________________________________________________

навык орфографического письма под диктовку _________________________

____________________________________________________________________

Навык списывания текста ____________________________________________

выполнение грамматических заданий __________________________________

темп чтения текста _________________________________________________

способ чтения ______________________________________________________

понимание прочитанного _____________________________________________

Заключение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации по обучению

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата обследования ___________  Подпись специалиста _________________

Педагогическая часть
карты обучающегося (5-9 классы)

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Образовательная организация ________________________ класс _________

Общая  характеристика   обучаемости (понимание инструкции к заданию,

осознание   учебной задачи, стойкость учебного интереса, потребность

в помощи) __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Общая осведомленность ______________________________________________

____________________________________________________________________

Социально-трудовая (профессиональная) ориентировка _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сформированность историко-временных представлений __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сформированность   общеучебных  умений  и  навыков, способов учебной

работы (умения и навыки восприятия и переработки информации, выбор и

использование рациональных способов действий, осознанность обучения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сформированность    знаний,    умений   и   навыков  по  предметам в

соответствии с программными требованиями: __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации по обучению

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата обследования _______________  Подпись специалиста _____________