Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                     В администрацию

                                       МО "Озерский городской округ"

                                             Калининградской области

Примерный образец заполнения бланка заявления

Заявление
о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, для ведения огородничества без проведения торгов

Я,

Иванов Иван Иванович,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии

0000

N

000000

код подразделения

000-000,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

01

"

января 1995

г.

ОВД Озерского района Калининградской области,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

Калининградская область, г. Озерск, ул. Строительная, д. 5

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон

3-00-21,

действующий (ая) по доверенности от "____" _______20____г.____________________________________,

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего (ей) по адресу

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

имеющего (ей) паспорт серии

0000

N

000000

код подразделения

00-00,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

01

"

января 1995

г.

ОВД Озерского района Калининградской области,

(когда выдан)

(кем выдан)

прошу предоставить земельный участок:

ул. Строительная,

(адрес земельного участка)

кадастровый номер

39:09:000000:7

Основание предоставления без проведения торгов

пп. 19 п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации

Цель использования земельного участка

для ведения огородничества

Реквизиты договора аренды земельного участка, заключенного до введения в действие Правил землепользования и застройки МО "Озерский городской округ" (при наличии)

Договор аренды от 01.01.2000 г. N 0000

Реквизиты договора аренды земельного для ведения огородничества, заключенного с администрацией МО "Озерский городской округ" (при наличии)

Договор аренды от 01.01.2000 г. N 0000

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:_____постановление администрации МО "Озерский городской округ" от 20.03.2016 N 25________________.

Результат предоставления муниципальной услуги (уведомление о возврате заявления) прошу:

1) направить почтовым отправлением по адресу

(указать адрес)

х

2) выдать при личном обращении

3) направить по электронной почте по адресу

в виде электронного документа

(указать адрес)

4) направить по электронной почте по адресу

(указать адрес)

в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте администрации

При выборе способа выдачи результата муниципальной услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного должен быть указан способ выдачи результата 1 или 2.

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения. Расписку в приеме документов получил (а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Вход. N _________, дата _________________

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)