Приложение N 1. Заявление на участие в отборе для предоставления услуг дистанционного бизнес-инкубирования для юридического лица

Приложение N 1
к Положению о дистанционных резидентах
государственного автономного учреждения
Владимирской области "Бизнес-Инкубатор"

                            Заявление

   на участие в отборе для предоставления услуг дистанционного

          бизнес-инкубирования для юридического лица

                                          "____" _______________ 201__ г.

Наименование юридического лица
Организационно-правовая форма
Дата государственной регистрации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Номер контактного телефона
Адрес электронной формы
Банковские реквизиты
ИНН
КПП
Должность и ФИО руководителя юридического лица
Вид деятельности

_________________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

желает принять участие в отборе на заключение договора на  оказание услуг

дистанционного бизнес-инкубирования и подтверждает, что:

Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) организации	_______%
Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимися субъектами малого и среднего предпринимательства	_______%
К категории субъектов малого и среднего предпринимательства, указанной в пп. 1 ч. 1 ст. 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"	Относится / не относится
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год составила	_________руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за текущий год составила	_________руб.
Средняя численность работников за предшествующий календарный год составила	__________человек
Средняя численность работников за текущий календарный год составила	__________человек
Процедура ликвидации организации	Проводится / не проводится
Решение арбитражного суда о признании несостоятельным (банкротом) и об открытии конкурсного производства	Имеется / отсутствует
Деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявки на участие в конкурсе	Приостановлена / не приостановлена
Задолженность по уплате налогов, сборов, пеней и штрафов за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах	Имеется / не имеется

     Заявитель    подтверждает   и  гарантирует,  что  вся  информация  и

сведения,  содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней документах, является

достоверной.

     Заявитель  подтверждает  свое  согласие  выполнять условия настоящей

заявки на участие в конкурсе до окончания срока исполнения договора.

     Приложение:    Обоснование   предпринимательского  проекта  в  форме

бизнес-плана проекта или технико-экономическое обоснование проекта.

"______" _____________ 20___ г.

     Заявитель/ уполномоченный представитель

____________________  ___________________________________________________

     (подпись)         (должность, фамилия, имя, отчество, наименование

                       и реквизиты, подтверждающего полномочия лица на

                            подписание заявки на участие в конкурсе)

   М.П.