Приложение N 2. Заявление на участие в отборе для предоставления услуг дистанционного бизнес-инкубирования для индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к Положению о дистанционных резидентах
государственного автономного учреждения
Владимирской области "Бизнес-Инкубатор"

                              Заявление

    на участие в отборе для предоставления услуг дистанционного

    бизнес-инкубирования для индивидуального предпринимателя

                                           "____" ______________ 201__ г.

Фамилия Имя Отчество
Паспортные данные
Сведения о месте регистрации	-
Дата государственной регистрации
Номер контактного телефона
Адрес электронной формы
Банковские реквизиты
ИНН
КПП
Вид деятельности

_________________________________________________________________________

               (ФИО индивидуального предпринимателя)

желает принять участие в отборе на заключение договора на оказание  услуг

дистанционного бизнес-инкубирования и подтверждает, что:

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год составила	________руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за текущий год составила	________руб.
Средняя численность работников за предшествующий календарный год составила	________человек
Средняя численность работников за текущий календарный год составила	________человек
Решение арбитражного суда о признании несостоятельным (банкротом) и об открытии конкурсного производства	Имеется / отсутствует
Деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на день подачи заявки на участие в конкурсе	Приостановлена / не приостановлена
Задолженность по уплате налогов, сборов, пеней и штрафов за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах	Имеется / не имеется

     Заявитель    подтверждает   и  гарантирует,  что  вся  информация  и

сведения,  содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней документах, является

достоверной.

     Заявитель  подтверждает  свое  согласие  выполнять условия настоящей

заявки на участие в конкурсе до окончания срока исполнения договора.

     Приложение:    Обоснование   предпринимательского  проекта  в  форме

бизнес-плана проекта или технико-экономическое обоснование проекта.

"___" __________ 20____ г.

Заявитель/ уполномоченный представитель

____________________  ___________________________________________________

     (подпись)        (должность, фамилия, имя, отчество, наименование и

                        реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                       лица на подписание заявки на участие в конкурсе)

М.П.